vmireavizВестник медицинского института «РЕАВИЗ». Реабилитация, Врач и ЗдоровьеBulletin of the Medical Institute "REAVIZ" (REHABILITATION, DOCTOR AND HEALTH)2226-762X2782-1579РЕАВИЗ10.20340/vmi-rvz.2025.4.CLIN.4vmireaviz-1289Research ArticleКлиническая медицинаClinical medicineВозможности использования комбинированных оральных контрацептивов и антиандрогенов в терапии синдрома поликистозных яичников у женщин позднего репродуктивного возрастаThe possibilities of using combined oral contraceptives and antiandrogens in the treatment of polycystic ovary syndrome in women of late reproductive agehttps://orcid.org/0000-0002-4397-7079СеменоваЮ. Б.SemenovaYu. B.

Семенова Юлия Борисовна, Канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии Вклад автора: анализ литературных данных, редактирование текста, оформление статьи.

ул. Литовская, д. 2, г. Санкт-Петербург, 194100

Yuliya B. Semenova, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor Department of Hospital Therapy with a Course in Endocrinology Author's contribution: analysis of literature data, text editing, article design.

Litovskaya St., 2, Saint Petersburg, 194100

https://orcid.org/0000-0002-0253-4132СмирновВ. В.SmirnovV. V.

Смирнов Виктор Владимирович, Канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии Вклад автора: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала.

ул. Литовская, д. 2, г. Санкт-Петербург, 194100

Viktor V. Smirnov, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor Department of Hospital Therapy with a Course in Endocrinology Author's contribution: study concept and design, collection and processing of material.

Litovskaya St., 2, Saint Petersburg, 194100

https://orcid.org/0000-0002-5157-9951ШаповаловаА. Б.ShapovalovaA. B.

Шаповалова Анна Борисовна, Канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии Вклад автора: сбор и обработка материала, анализ и интерпретация данных.

ул. Литовская, д. 2, г. Санкт-Петербург, 194100

Anna B. Shapovalova, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor Department of Hospital Therapy with a Course in Endocrinology Author's contribution: collection and processing of material, analysis and interpretation of data.

Litovskaya St., 2, Saint Petersburg, 194100

https://orcid.org/0009-0000-2453-4929ФайзуллинаР. Р.FayzullinaR. R.

Файзуллина Рената Ринатовна, Ассистент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии Вклад автора: сбор и обработка материала, анализ и интерпретация данных.

ул. Литовская, д. 2, г. Санкт-Петербург, 194100

Renata R. Fayzullina, Assistant of the Department of Hospital Therapy with the Endocrinology Course Author's contribution: collection and processing of material, analysis and interpretation of data.

Litovskaya St., 2, Saint Petersburg, 194100

https://orcid.org/0009-0008-9388-7371МакееваР. М.MakeevaR. M.

Макеева Разият Маккашариповна, Канд. мед. наук, заведующая отделением терапии Вклад автора: анализ литературных данных, написание текста.

ул. Комсомола, д. 12, г. Санкт-Петербург, 195009

Raziyat M. Makeeva, Cand. Sci. (Med.), Head of the Therapy Department Author's contribution: analysis of literary data, writing the text.

Komsomola St., 12, Saint Petersburg, 195009

https://orcid.org/0009-0003-2907-0328ХасановаЕ. Н.KhasanovaE. N.

Хасанова Екатерина Николаевна, Заведующая АПО Вклад автора: анализ литературных данных, оформление статьи.

ул. Комсомола, д. 12, г. Санкт-Петербург, 195009

Ekaterina N. Khasanova, Head of the APO Author's contribution: analysis of literary data, article design.

Komsomola St., 12, Saint Petersburg, 195009

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университетРоссияSaint Petersburg State Pediatric Medical UniversityRussian FederationМедико-санитарная часть № 70 – филиал СПб ГУП «Пассажиравтотранс»РоссияMedical and sanitary unit No 70 of Saint-Petersburg State Unitary Enterprise "Passazhiravtotrans"Russian Federation2025281020251542733Copyright © Семенова Ю.Б., Смирнов В.В., Шаповалова А.Б., Файзуллина Р.Р., Макеева Р.М., Хасанова Е.Н., 20252025Семенова Ю.Б., Смирнов В.В., Шаповалова А.Б., Файзуллина Р.Р., Макеева Р.М., Хасанова Е.Н.Semenova Y.B., Smirnov V.V., Shapovalova A.B., Fayzullina R.R., Makeeva R.M., Khasanova E.N.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://vestnik.reaviz.ru/jour/article/view/1289

Актуальность. Синдром поликистозных яичников является одним из наиболее распространённых эндокринных нарушений у женщин репродуктивного возраста и сопровождается нарушением менструального цикла, гиперандрогенией, инсулинорезистентностью. Для коррекции андрогении обычно используются комбинированные оральные контрацептивы или антиандрогенные препараты. Цель исследования: сравнить эффективность и безопасность применения антиандрогенов и комбинированных оральных контрацептивов в терапии синдрома андрогении при синдроме поликистозных яичников в позднем репродуктивном периоде. Объект и методы. Обследовано 44 женщины с синдромом поликистозных яичников в возрасте 35–45 лет. Первую группу составили 25 пациенток, получавшие терапию этинилэстрадиолом в сочетании с дроспиреноном. Вторую группу составили 19 пациенток, получавшие терапию ципротероном. Всем пациенткам были выполнены общеклинические исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, оценка психологического состояния по шкале депрессии Бека, эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления, определение уровня андрогенов, дигидротестостерона, тестостерона, Д–димера, гомоцистеина, маркеров резорбции и ресинтеза костной ткани в крови. Результаты. Результаты исследования показали, что уровни андрогенов у пациенток, получавших терапию комбинированными оральными контрацетивами и антиандрогенами оказались сопоставимы в обеих группах. У пациенток, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, был выше уровень депрессии по шкале Бека, чаще встречалась артериальная гипертензия, а также отмечался более высокий уровень Д–димера, при этом отмечались более низкие показатели атерогенных фракций липидограммы и гомоцистеина. Пациентки, принимавшие антиандрогены, имели более высокий уровень печёночных трансаминаз. Выводы. Комбинированные оральные контрацептивы и антиандрогены продемонстрировали сопоставимую эффективность в коррекции лабораторных проявлений андрогении. Комбинированные оральные контрацептивы способствуют снижению сердечно-сосудистого риска за счёт снижения уровня атерогенных фракций липидограммы и гомоцистеина, но могут провоцировать развитие артериальной гипертензии. Терапия комбинированными оральными контрацептивами сопряжена с более высоким риском развития депрессивных состояний, поэтому целесообразно перед инициацией терапии проводить тестирование пациенток по шкале депрессии Бека. Терапия антиандрогенами приводит к более высокому риску гепатотоксичности, что сопровождается повышением уровня печёночных трансаминаз и требует регулярного лабораторного контроля этих показателей.

Polycystic ovary syndrome is one of the most common endocrine disorders in women of reproductive age and is accompanied by menstrual irregularities, hyperandrogenism, and insulin resistance. Combined oral contraceptives or antiandrogenic drugs are usually used to correct androgenia. The aim of the study was to compare the efficacy and safety of antiandrogens and combined oral contraceptives in the treatment of androgen syndrome in polycystic ovary syndrome in the late reproductive period. Object and methods. 44 women with polycystic ovary syndrome aged 35–45 years were examined. The first group consisted of 25 patients who received ethinyl estradiol therapy in combination with drospirenone. The second group consisted of 19 patients receiving ciproterone therapy. All patients underwent general clinical studies (general blood analysis, general urinalysis, biochemical blood test, assessment of psychological state on the Beck depression scale, echocardiography, daily monitoring of blood pressure, determination of the level of androgens, dihydrotestosterone, testosterone, D–dimer, homocysteine, markers of bone resorption and resynthesis in the blood. Results. The results of the study showed that androgen levels in patients treated with combined oral contraceptives and antiandrogens were comparable in both groups. Patients taking combined oral contraceptives had higher levels of depression on the Beck scale, hypertension was more common, and higher levels of D–dimer were noted, while lower levels of atherogenic lipidogram fractions and homocysteine were noted. Patients taking antiandrogens had higher levels of hepatic transaminases. Conclusions. Combined oral contraceptives and antiandrogens have demonstrated comparable efficacy in correcting laboratory manifestations of androgenism. Combined oral contraceptives contribute to reducing cardiovascular risk by reducing the level of atherogenic lipidogram fractions and homocysteine, but they can provoke the development of hypertension. Combined oral contraceptive therapy is associated with a higher risk of developing depressive states, therefore, it is advisable to test patients on the Beck depression scale before initiating therapy. Antiandrogen therapy leads to a higher risk of hepatotoxicity, which is accompanied by an increase in the level of hepatic transaminases and requires regular laboratory monitoring of these parameters.

синдром поликистозных яичников [D011085]комбинированные оральные контрацептивы [D003276]антиандрогены [D000730]гиперандрогения [D017588]этинилэстрадиол [D004997]дроспиренон [D004958]ципротерон [D003533]андростендион [D000735]дигидротестостерон [D013196]тестостерон [D013739]Д-димер [D015415]гомоцистеин [D006710]артериальная гипертензия [D006973]гепатотоксичность [D056486]остеопороз [D010024]липидный профиль [D008055]polycystic ovary syndrome [D011085]combined oral contraceptives [D003276]antiandrogens [D000730]hyperandrogenism [D017588]ethinyl estradiol [D004997]drospirenone [D004958]cyproterone [D003533]androstenedione [D000735]dihydrotestosterone [D013196]testosterone [D013739]D-dimer [D015415]homocysteine [D006710]arterial hypertension [D006973]hepatotoxicity [D056486]osteoporosis [D010024]lipid profile [D008055]ReferencesChen X., Yang D., Mo Y. et al. Prevalence of polycystic ovary syndrome in unselected women from southern China. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2008;139(1):59-64. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2007.12.018Chen X., Yang D., Mo Y. et al. Prevalence of polycystic ovary syndrome in unselected women from southern China. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2008;139(1):59-64. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2007.12.018Gilchrist R.B., Ledger W.L., Teede H.J. et al. New perspectives on the pathogenesis of PCOS: Neuroendocrine origins. Trends Endocrinol. Metab. 2018;29(12): 841-852. https://doi.org/10.1016/j.tem.2018.08.005Gilchrist R.B., Ledger W.L., Teede H.J. et al. New perspectives on the pathogenesis of PCOS: Neuroendocrine origins. Trends Endocrinol. Metab. 2018;29(12): 841-852. https://doi.org/10.1016/j.tem.2018.08.005Azziz R., Carmina E., Chen Z, Dunaif A., Laven J.S., Legro R.S. et al. Polycystic ovary syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16057. https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2014.11.012Azziz R., Carmina E., Chen Z, Dunaif A., Laven J.S., Legro R.S. et al. Polycystic ovary syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16057. https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2014.11.012The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19(1):41-47. https://doi.org/10.1093/humrep/deh098The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19(1):41-47. https://doi.org/10.1093/humrep/deh098Смирнов В.В., Семенова Ю.Б., Яворский Е.В., Шаповалова А.Б., Иванов В.С., Худякова Н.В. и др. Высокие спортивные результаты и проблема артериальной гипертензии у женщин с синдромом поликистозных яичников. Медицина: теория и практика. 2022;7(1):27-32.Smirnov V.V., Semenova Yu.B., Yavorsky E.V., Shapovalova A.B., Ivanov V.S., Khudyakova N.V. et al. High sports results and the problem of arterial hypertension in women with polycystic ovary syndrome. Medicine: theory and practice. 2022;7(1):27-32. (In Russ.)Иванова А.Ю., Мохорт Т.В. Синдром поликистозных яичников: обновленные рекомендации международного научно обоснованного руководства 2023 года. Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2024;14(1):105-122.Ivanova A., Mokhort T. Polycystic Ovary Syndrome: Updated Recommendations of the International Science-Based Guide 2023. Reproductive Health Eastern Europe. 2024;14(1):105-122. (In Russ.)Овсянникова Т.В., Куликов И.А. Контрацептивные и лечебные эффекты комбинированного орального контрацептива с дроспиреноном. Медицинский алфавит. 2020;(16):6-9.Ovsyannikova T.V., Kulikov I.A. Contraceptive and therapeutic effects of combined oral contraceptive with drospirenone. Medical alphabet. 2020;(16):6-9. (In Russ.)Кириллова Е.Н. Гиперандрогенные нарушения у юных женщин: диагностика и возможности терапии в гинекологической практике. Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2020;10(3):286-295.Kirillova E. Hyperandrogenic dysfunction in young women: diagnosis and treatment options in gynecological practice. Reproductive Health Eastern Europe. 2024;10(3):286-295. (In Russ.)Regidor P.A., Schindler A.E. Antiandrogenic and antimineralocorticoid health benefits of COC containing newer progestogens: dienogest and drospirenone. Oncotarget. 2017;3;8(47):83334-83342. https://doi.org/10.18632/oncotarget.19833Regidor P.A., Schindler A.E. Antiandrogenic and antimineralocorticoid health benefits of COC containing newer progestogens: dienogest and drospirenone. Oncotarget. 2017;3;8(47):83334-83342. https://doi.org/10.18632/oncotarget.19833Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А. Персонифицированный подбор гормонального контрацептива для пациенток, требующих контроля массы тела (обзор литературы). Гинекология. 2018;20(3):32-35.Pestrikova T.Yu., Yurasova E.A. Personalized approach of a hormonal contraceptive for patients requiring control of body weight (review). Gynecology. 2018;20(3):32-35. (In Russ.)Дубровина С.О. Актуальные вопросы использования комбинированных оральных контрацептивов. Гинекология. 2018;20(2):60-63. https://doi.org/10.26442/2079-5696_2018.2.60-63Dubrovina S.O. Topical issues in combined oral contraceptives usage. Gynecology. 2018;20(2):60-63. (In Russ.) https://doi.org/10.26442/2079-5696_2018.2.60-63Oelkers W, Helmerhorst FM, Wuttke W, Heithecker R. Effect of an oral contraceptive containing drospirenone on the renin-angiotensin-aldosterone system in healthy female volunteers. Gynecol Endocrinol. 2000;14:204-13 https://doi.org/10.3109/09513590009167683Oelkers W, Helmerhorst FM, Wuttke W, Heithecker R. Effect of an oral contraceptive containing drospirenone on the renin-angiotensin-aldosterone system in healthy female volunteers. Gynecol Endocrinol. 2000;14:204-13 https://doi.org/10.3109/09513590009167683Вологжанина Л.Г., Бородина Е.Н. Печень – орган-мишень гормональной терапии у женщин. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;156(8):132-139.Vologzhanina L.G., Borodina E. N. Liver – is the target organ of the hormone therapy in women. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2018;156(8):132-139. (In Russ.)Юренева С.В., Ильина Л.М. Современные рекомендации по лечению синдрома поликистозных яичников: преимущества оральных контрацептивов с антиандрогенными прогестинами. Проблемы репродукции. 2017;23(4):56-54.Yureneva S.V., Ilina L.M. Current guidelines for the treatment of polycystic ovary syndrome: benefits of oral contraceptives with antiandrogenic progestins. Russian journal of human reproduction. 2017;23(4):56-54. (In Russ.)Дерябина Е.Г. Этинилэстрадиол в оральной контрацепции: что мы знаем после 60 лет применения? обзор литературы. Проблемы репродукции. 2024;30(4): 90-100.Deryabina E.G. Ethinylestradiol and oral contraception: what we know after 60 years of use? (a review). Russian Journal of Human Reproduction. 2024;30(4):90-100. (In Russ.)Юрова М.В., Межевитинова Е.А., Якушевская О.В., Родионов В.В., Прилепская В.Н., Павлович С.В. Влияние гормональной контрацепции на риск развития рака молочной железы. Современная Онкология. 2023;25(2):199–207. (In Russ.)Юрова М.В., Межевитинова Е.А., Якушевская О.В., Родионов В.В., Прилепская В.Н., Павлович С.В. Влияние гормональной контрацепции на риск развития рака молочной железы. Современная Онкология. 2023;25(2):199–207. (In Russ.)Gottschau M, Kjaer SK, Jensen A, Munk C, Mellemkjaer L. Risk of cancer among women with polycystic ovary syndrome: a Danish cohort study. Gynecol Oncol. 2015;136(1):99-103. https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2014.11.012Gottschau M, Kjaer SK, Jensen A, Munk C, Mellemkjaer L. Risk of cancer among women with polycystic ovary syndrome: a Danish cohort study. Gynecol Oncol. 2015;136(1):99-103. https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2014.11.012Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet. 1996;347(9017):1713-27. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(96)90806-5Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet. 1996;347(9017):1713-27. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(96)90806-5Michels KA, Pfeiffer RM, Brinton LA, Trabert B. Modification of the Associations Between Duration of Oral Contraceptive Use and Ovarian, Endometrial, Breast, and Colorectal Cancers. JAMA Oncol. 2018;4(4):516-21. https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2017.4942Michels KA, Pfeiffer RM, Brinton LA, Trabert B. Modification of the Associations Between Duration of Oral Contraceptive Use and Ovarian, Endometrial, Breast, and Colorectal Cancers. JAMA Oncol. 2018;4(4):516-21. https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2017.4942Black A, Guilbert E, Costescu D, et al. No. 329-Canadian Contraception Consensus Part 4 of 4 Chapter 9: Combined Hormonal Contraception. J Obstet Gynaecol Can. 2017;39(4):229-68. e5. https://doi.org/10.1016/j.jogc.2016.10.005Black A, Guilbert E, Costescu D, et al. No. 329-Canadian Contraception Consensus Part 4 of 4 Chapter 9: Combined Hormonal Contraception. J Obstet Gynaecol Can. 2017;39(4):229-68. e5. https://doi.org/10.1016/j.jogc.2016.10.005 27Карахалис Л.Ю., Тихая В.Р., Червонная И.Ю., Ефременко Ю.С., Халафян А.А. Влияние комбинации эстретола и дроспиренона на сексуальную функцию женщин. Акушерство и гинекология. 2024;2:118-122.Karakhalis L.Yu., Tikhaya V.R., Chervonnaya I.Yu., Efremenko Yu.S., Khalafyan A.A. The Effect of The Combination of Estetrol And Drosperinone On the Quality of Life and Sexual Function of Women. Akusherstvo i ginekologiya. 2024;2:118-122. (In Russ.)Колода Ю.А., Подзолкова Н.М., Петриченко Ю.Г. Гиперкоагуляционные нарушения при синдроме поликистозных яичников: миф или реальность? Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020;19(6):60-69.Koloda Yu.A., Podzolkova N.M., Petrichenko Yu.G. Hypercoagulable disorders in polycystic ovary syndrome: myth or reality? Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2020;19(6):60–68. (In Russ.)Кудинова Е.Г. Гормональная контрацепция в аспекте на влияние систему гемостаза. РМЖ. Мать и дитя. 2023;6(2):130-137.Kudinova E.G. Hormonal contraception in terms of effect on the hemostasis system. Russian Journal of Woman and Child Health. 2023;6(2):130-137. (In Russ.)Шишкин А.Н., Худякова Н.В., Смирнов В.В. Менопаузальный метаболический синдром. Современные представления. Вестник Санкт- Петербургского университета. Медицина. 2013;(2):17-27.Shishkin A.N., Hudyakova N.V., Smirnov V.V. The Current Concepts of Menopausal Metabolic Syndrome. Vestnik Of Saint Petersburg University. Medicine2013;(2):17-27. (In Russ.)Smirnov V.V., Butko D.Y., Beeraka M. Updates on Molecular Targets and Epigenetic-based Therapues for PCOS. Reproductive Sciences. 2023;30(3):772-786.Smirnov V.V., Butko D.Y., Beeraka M. Updates on Molecular Targets and Epigenetic-based Therapues for PCOS. Reproductive Sciences. 2023;30(3):772-786.Манухин И.Б., Геворкян М.А., Манухина Е.И. Гиперандрогенные синдромы в гинекологии. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020.112 с.Manuhin I.B., Gevorkyan M.A., Manuhina E.I. Giperandrogennye sindromy v ginekologii. Moscow: GEOTAR-Media, 2020:112. (In Russ.)Гродницкая Е.Э., Курцер М.А. Гирсутизм: патогенез, клиника, диагностика, лечение. Акушерство и гинекология. 2012; 4-1:87-90.Grodnitskaya E.E., Kurtser M.A. Hirsutism: Pathogenesis, Clinical Presentation, Diagnosis, Treatment. Akusherstvo i ginekologiya. 2012;4-1:87-90. (In Russ.)Смирнов В.В., Шаповалова А.Б., Иванов В.С., Яворский Е.В., Бондарев С.А., Худякова Н.В. и др. Метаболизм костной ткани при яичниковой гиперандрогении у бывших спортсменок молодого возраста с синдромом поликистозных яичников. Медицина: теория и практика. 2021;6(2):3-10.Smirnov V.V., Shapovalova A.B., Ivanov V.S., Yavorsky E.V., Bondarev S.A., Khudyakova N.V. et al. Bone Metabolism in Young Female Ex Athletes with Hyperandrogenism Associated with Polycystic Ovary Syndrome. Medicine: theory and practice 2021;6(2):3-10. (In Russ.)Буралкина Н.А., Батырова З.К., Кумыкова З.Х. Проблемы гиперандрогении и овариальной дисфункции у молодых женщин. Клинический разбор в акушерстве, гинекологии и репродуктологии. 2021;1(3):33-35.Buralkina N.A., Batyrova Z.K., Kumykova Z.K. Issues of Hyperandrogenism And Ovarian Dysfunction in Young Women. Clinical analysis in obstetrics, gynecology and reproductology. 2021;3:33-35. (In Russ.)Хащенко Е.П., Лисицина О.И., Уварова Е.В. Диагностика и тактика ведения пациенток с гиперандрогенией в раннем репродуктивном возрасте. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021;20(5):124-130.Khashchenko E.P., Lisitsyna O.I., Uvarova E.V. Diagnosis and management of patients with hyperandrogenism in early reproductive age. Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2021;20(5):124-130. (In Russ.)

The authors declare that there are no conflicts of interest present.