Белоконев Владимир Иванович. Д-р мед. наук, заслуженный врач РФ, профессор кафедры хирургических болезней детей и взрослых
ул. Чапаевская д. 89, г. Самара, 443099
Vladimir I. Belokonev. Dr. Sci. (Med.), Honored Doctor of the Russian Federation, Professor, Department of Surgical Diseases of Children and Adults
Chapaevskaya st., 89, Samara, 443099
Галстян Нарек Эдуардович. Ассистент кафедры хирургических болезней детей и взрослых
ул. Чапаевская д. 89, г. Самара, 443099
Narek E. Galstyan. Assistant Professor, Department of Surgical Diseases of Children and Adults
Chapaevskaya st., 89, Samara, 443099
Пономарева Юлия Вячеславовна Д-р мед. наук; директор ООО «АРТБИО»
ул. Чапаевская, д. 227, г. Самара, 443001
Yuliya V. Ponomareva. Dr. Sci. (Med.); Director of ARTBIO LLC
Chapaevskaya St., 227, Samara, 443001
Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) является тяжёлым осложнением у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 5Д стадии, получающих программный гемодиализ. Сопутствующая патология щитовидной железы встречается у 83–86% пациентов с ВГПТ, что требует комплексного хирургического подхода. Выбор техники и объёма оперативного вмешательства остаётся предметом дискуссий.
Цель: улучшить результаты хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с ХБП 5Д стадии путём патоморфологического обоснования объёма и техники выполнения оперативных вмешательств с учётом сопутствующих заболеваний щитовидной железы.
Материал и методы. Проведён анализ лечения 130 пациентов с ХБП 5Д стадией и ВГПТ (54 мужчины, 76 женщин; соотношение 1:1,41). Пациенты были разделены на две группы: группа 1 (n=74) – паратиреоидэктомия (ПТЭ) при ревизии всех возможных зон расположения околощитовидных желез (ОЩЖ) в сочетании с тиреоидэктомией; группа 2 (n=56) – ПТЭ без вмешательств на щитовидной железе, включая подгруппу 2а (n=47) – ПТЭ с широкой ревизией, и подгруппу 2б (n=9) – селективная ПТЭ из малоинвазивных доступов. Проводились лабораторные исследования (Са, Р, иПТГ, гормоны щитовидной железы), инструментальная диагностика (УЗИ, сцинтиграфия с ⁹⁹ᵐTc-пертехнетатом и ⁹⁹ᵐTc-технетрилом, КТ), патоморфологическое исследование удалённых тканей.
Результаты. Уровень иПТГ до операции составил 2396,76 (1440,90; 2500,00) пг/мл, что в 10–20 раз превышает целевые значения. При УЗИ узловые образования в щитовидной железе выявлены у 83,1% пациентов. В группе 1 хорошие результаты достигнуты у 97,3% пациентов, рецидив – у 2,7% (эктопические ОЩЖ). В группе 2а хорошие результаты – у 91,5%, в подгруппе 2б – только у 44,4%, рецидивы – у 55,6% (р<0,001). Патоморфологически выявлены: аденомы ОЩЖ – 16,5%, диффузная гиперплазия – 29,5%, диффузно-узловая гиперплазия – 51,6%. Диффузно-узловая гиперплазия развивается у пациентов с длительностью диализного анамнеза 10,44±4,00 года и рефрактерна к медикаментозной терапии. В щитовидной железе обнаружены: коллоидный зоб – 86,5%, диффузный токсический зоб – 2,7%, аутоиммунный тиреоидит – 15,6%, папиллярный рак – 2,7%. Выводы. Комплексная диагностика с использованием определения иПТГ, УЗИ, сцинтиграфии и интраоперационной ревизии всех возможных зон расположения ОЩЖ позволяет достичь целевого уровня иПТГ у 97,3% пациентов при сочетании с тиреоидэктомией и у 91,5% при изолированной ПТЭ с широкой ревизией. Селективная ПТЭ из малоинвазивных доступов приводит к рецидиву в 55,6% случаев. Развитие диффузно-узловой гиперплазии ОЩЖ при длительности диализа 6–14 лет указывает на необходимость раннего хирургического вмешательства при появлении клинических проявлений ВГПТ. Высокая частота сопутствующей патологии щитовидной железы (83,1%) требует тщательной предоперационной диагностики и готовности к выполнению тиреоидэктомии.
Secondary hyperparathyroidism (SHPT) is a severe complication in patients with chronic kidney disease (CKD) stage 5D receiving maintenance hemodialysis. Concomitant thyroid pathology occurs in 83-86% of patients with SHPT, requiring a comprehensive surgical approach. The choice of technique and extent of surgical intervention remains controversial.
Objective. To improve the outcomes of surgical treatment of secondary hyperparathyroidism in patients with CKD stage 5D through pathomorphological justification of the extent and technique of surgical interventions, considering concomitant thyroid diseases.
Material and Methods. Treatment analysis of 130 patients with CKD stage 5D and SHPT (54 men, 76 women; ratio 1:1.41) was conducted. Patients were divided into 2 groups. Group 1 (n=74): parathyroidectomy (PTX) with revision of all possible locations of parathyroid glands (PG) combined with thyroidectomy. Group 2 (n=56): PTX without thyroid intervention, including subgroup 2a (n=47) – PTX with extensive revision, and subgroup 2b (n=9) – selective PTX via minimally invasive approaches. Laboratory tests (Ca, P, iPTH, thyroid hormones), instrumental diagnostics (ultrasound, scintigraphy with ⁹⁹ᵐTc-pertechnetate and ⁹⁹ᵐTc-sestamibi, CT), and pathomorphological examination of removed tissues were performed.
Results. Preoperative iPTH level was 2396.76 (1440.90; 2500.00) pg/ml, 10-20 times higher than target values. Ultrasound revealed thyroid nodules in 83.1% of patients. In Group 1, good results were achieved in 97.3% of patients, recurrence in 2.7% (ectopic PG). In Group 2a, good results were observed in 91.5%, in subgroup 2b – only in 44.4%, recurrences – in 55.6% (p<0.001). Pathomorphologically identified: PG adenomas – 16.5%, diffuse hyperplasia – 29.5%, diffuse-nodular hyperplasia – 51.6%. Diffuse-nodular hyperplasia develops in patients with dialysis duration of 10.44±4.00 years and is refractory to medical therapy. Thyroid pathology included: colloid goiter – 86.5%, toxic diffuse goiter – 2.7%, autoimmune thyroiditis – 15.6%, papillary cancer – 2.7%.
Conclusions. Comprehensive diagnostics using iPTH determination, ultrasound, scintigraphy, and intraoperative revision of all possible PG locations achieves target iPTH levels in 97.3% of patients when combined with thyroidectomy and in 91.5% with isolated PTX with extensive revision. Selective PTX via minimally invasive approaches results in recurrence in 55.6% of cases. Development of diffuse-nodular PG hyperplasia with dialysis duration of 6-14 years indicates the need for early surgical intervention upon appearance of clinical manifestations of SHPT. High frequency of concomitant thyroid pathology (83.1%) requires thorough preoperative diagnostics and readiness to perform thyroidectomy.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.