Владимирова Елизавета Семеновна, Д-р мед. наук, научный консультант отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии
Большая Сухаревская пл., д. 3, г. Москва, 129090, Россия
Elizaveta S. Vladimirova, Dr. Sci. (Med.), Scientific consultant of the Department of Emergency Surgery
Bolshaya Sukharevskaya Square, 3, Moscow, 129090, Russia
Черноусов Фёдор Александрович, Д-р мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделениянеотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии
Большая Сухаревская пл., д. 3, г. Москва, 129090, Россия
Fedor A. Chernousov, Dr. Sci. (Med.), Professor, Senior Researcher at the Department of Emergency Surgery
Bolshaya Sukharevskaya Square, 3, Moscow, 129090, Russia
Котаджян Вазген Гагиевич, Д-р мед. наук, заведующий торакоабдоминальным отделением
Большая Сухаревская пл., д. 3, г. Москва, 129090, Россия
Vazgen G. Kotandzhyan, Dr. Sci. (Med.), Head of the Scientific Department of Combined and Multiple Trauma
Bolshaya Sukharevskaya Square, 3, Moscow, 129090, Russia
Вильк Алексей Павлович, Врач-хирург отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии
Большая Сухаревская пл., д. 3, г. Москва, 129090, Россия
Aleksey P. Vil'k, Surgeon in the Department of Emergency Surgery, Endoscopy, and Intensive Care
Bolshaya Sukharevskaya Square, 3, Moscow, 129090, Russia
Ибабов Ибрагим Улугбиевич, Младший научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии
Большая Сухаревская пл., д. 3, г. Москва, 129090, Россия
Ibragim U. Ibabov, Junior Researcher, Department of Emergency Surgery, Endoscopy, and Intensive Care
Bolshaya Sukharevskaya Square, 3, Moscow, 129090, Russia
Бармина Татьяна Генадьевна, Канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения лучевой диагностики
Большая Сухаревская пл., д. 3, г. Москва, 129090, Россия
Tatyana G. Barmina, Cand. Sci. (Med.), Senior Research at the Department of Radiation Diagnostics
Bolshaya Sukharevskaya Square, 3, Moscow, 129090, Russia
Актуальность. Лечение хилоторакса у пациентов во многом зависит от причины заболевания. В одних случаях это связано с нарушением целости неизменённого лимфатического протока (при травме, оперативных вмешательствах), в других – с венозной и лимфатической гипертензией (в случаях врождённой патологии сердца, пороков развития лимфатических протоков, сердечных заболеваниях, наличия онкологического процесса). Основной целью консервативного лечения является уменьшение тока хилуса через грудной проток для обеспечения самостоятельной резорбции, снижение системной лимфопродукции за счёт диеты (сухоедение, голод, приём препаратов соматостатин/октреотид, мидодрин и сиролимус, парентеральное питание), восполнение потерь питательных веществ, дренирование плевральной полости, использование плевродеза (тальк, блеомицин, тетрациклин, повидон, гипертонический раствор глюкозы), профилактика инфекционных осложнений, устранение основной причины хилоторакса. В случае неэффективности проводимой консервативной терапии и сохранения хилоторакса 1000 мл и более проводится оперативное лечение (видеоассистированная торакоскопия, клиппирование или перевязка грудного лимфатического протока). Цель: определение поэтапного плана комплексного лечения пациентов с хилотораксом разной этиологии. Материал и методы. В исследование включен 21 пациент с хилотораксом различной этиологии (экстренно поступившие (17) и переведённые (4) из других стационаров), госпитализированный в торакальное отделение. Результаты. Лечение хилоторакса зависит от основной причины, индивидуальных проявлений течения и интенсивности поступления хилюса. В ряде случаев нетравматического хилоторакса для выявления причины использовали ВТС и биопсию. Консервативное лечение было основано на дренировании плевры, включало низкожировую диету, трансфузионную терапию, введение соматостатина/октреотида, сиролимус. Основной целью являлось снижение продукции хилуса за счёт снижения абсорбции жира и предотвращения недоедания. Нутритивные вмешательства включали полное парентеральное питание или энтеральные диеты. При неэффективности лечения хилоторакса нетравматического генеза и послеоперационном травматическом хилотораксе выполняли ВТС + КЛП (при необходимости выполняли плевродез, плеврэктомию независимо от этиологии, т.к. не всегда удаётся полностью купировать хилорею). Уменьшение истечения хилюса обеспечивает самостоятельную резорбцию, а в случаях венозной и лимфатической гипертензии, обусловленной сердечной недостаточностью или онкопатологией, требуется проведение дополнительного специфического лечения. Заключение. Определение тактики лечения хилоторакса основано на этиопатогенезе, интенсивности лимфоистечения с использованием поэтапного плана лечения, от наименее инвазивных методов к более инвазивным. Злокачественные новообразования, хронический хилезный выпот, осложнённый ТЭЛА, сердечными заболеваниями, несмотря на проведённый комплекс, направленный на снижение объёма хилоторакса, включая ВТС и КЛП, нуждаются в проведении дополнительной специфической терапии. Травматический хилоторакс (послеоперационный) в большинстве случаев, наряду с консервативным ведением, требует проведения ВТС и клипирования протока, а в ряде случаев с дополнением плевродеза, в то время как при обычной механической травме и нормальном давлении в лимфатическом протоке достаточно консервативное ведение.
Relevance. Treatment of chylothorax in patients depends largely on the underlying cause. In some cases, it is associated with disruption of the intact lymphatic duct (due to trauma or surgery), while in others, it is due to venous and lymphatic hypertension (in cases of congenital heart disease, lymphatic duct malformations, heart disease, and cancer). The main goal of conservative treatment is to reduce the flow of chyle through the thoracic duct to ensure spontaneous resorption, reduce systemic lymph production through diet (dry food, fasting, somatostatin/octreotide, midodrine, and sirolimus, parenteral nutrition), replenish nutrient losses, drain the pleural cavity, and use pleurodesis (talc, bleomycin, tetracycline, povidone, hypertonic glucose solution). This treatment is aimed at eliminating the underlying cause of chylothorax. If conservative therapy is ineffective and the chylothorax persists at 1000 ml or more, surgical treatment is performed (video-assisted thoracoscopy, clipping, or ligation of the thoracic duct). Goal: to develop a step-by-step plan for the comprehensive treatment of patients with chylothorax of various etiologies. Material and Methods. The study included 21 patients with chylothorax of various etiologies (emergency admissions (17) and transfers (4) from other hospitals) admitted to the thoracic department. Results. Treatment of chylothorax depends on the underlying cause, individual manifestations, and the intensity of chyle production. In some cases of non-traumatic chylothorax, pulmonary bypass grafting and biopsy were used to identify the cause. Conservative treatment was based on pleural drainage and included a low-fat diet, transfusion therapy, somatostatin/octreotide, and sirolimus. The primary goal was to reduce chyle production by decreasing fat absorption and preventing malnutrition. Nutritional interventions included total parenteral nutrition or enteral diets. In cases of ineffective non-traumatic chemotherapy and postoperative traumatic chemotherapy, VTS + CLP were performed (pleurodesis and pleurectomy were performed if necessary, regardless of the etiology, as it is not always possible to completely relieve chylorrhea). Reducing chyle leakage ensures spontaneous resorption, and in cases of venous and lymphatic hypertension due to heart failure or oncologic pathology, additional specific treatment is required. Conclusion. The treatment strategy for chemotherapy is determined based on the etiopathogenesis and intensity of lymph leakage, using a step-by-step treatment plan, from the least invasive to the most invasive methods. Malignant neoplasms, chronic chylous effusion complicated by pulmonary embolism, and cardiac disease, despite the complex treatment aimed at reducing chylothorax volume, including VTS and CLP, require additional specific therapy. Traumatic chemotherapy (postoperative). In most cases, along with conservative management, chylothorax requires vascular thoracic surgery and duct clipping, and in some cases, pleurodesis is also needed. Conversely, with typical mechanical trauma and normal lymphatic duct pressure, conservative management is sufficient.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.