Применение прямой мышцы живота в реконструктивно-восстановительной хирургии дефектов грудной стенки

Введение. При реконструкции дефектов грудной стенки при инфекционно-воспалительных её заболеваниях предпочтительными являются аутологичные пластические ткани (мышцы и большой сальник). Протяжённые и глубокие дефекты могут быть устранены лоскутами прямой мышцы живота.

Цель исследования: оценка эффективности различных вариантов применения лоскутов прямой мышцы живота в пластике дефектов грудной стенки инфекционно-воспалительного генеза.

Объект и методы. Проведён ретроспективный анализ результатов лечения 34 пациентов с остеомиелитом грудины и рёбер различной этиологии за период с 1 января 2012 г. по 30 мая 2023 г. У 32 пациентов основным диагнозом был постстернотомный медиастинит, у 2 пациенток был постлучевой остеомиелит грудины и рёбер после комбинированного лечения рака молочной железы. Большинству пациентов (n = 29) был применён двухэтапный подход в лечении с применением вакуум-терапии на этапе купирования острого воспаления. Всем пациентам выполнена пластика лоскутом прямой мышцы живота. Изучены варианты оперативного вмешательства и исход лечения.

Результаты. Площадь устраняемого дефекта у пациентов была от 50 до 270 см² (в среднем 143,1 ± 15,3 см2). Интраоперационных осложнений у пациентов не было. Послеоперационный период осложнился различными раневыми осложнениями у 9 пациентов. У 3 пациентов с пластикой полнослойным лоскутом ПМЖ был выявлен краевой некроз кожной части трансплантата. У 3 пациентов, несмотря на дренирование раны, выявлены послеоперационные серомы. Повторные операции выполнены у 2 пациентов: в одном случае остановка кровотечения из вены полнослойного лоскута, в другом – выявлен частичный некроз полнослойного лоскута, что потребовало выполнения повторной операции и ревизии лоскута. У 1 пациента через 3-е суток после операции опорожнена гематома. Средний срок стационарного лечения пациентов был 19,3 ± 2,8 суток (диапазон от 17 до 38 суток). Летальных исходов у пациентов с мышечной пластикой лоскутом прямой мышцы живота не было. У 1 пациентки в области передней брюшной стенки сформировалась послеоперационная грыжа. Рецидив остеомиелита рёбер диагностирован у 1 человека через 16 месяцев после операции.

Выводы. Прямая мышца живота в качестве изолированного и полнослойного лоскута является оптимальным пластическим материалом для устранения дефектов как нижней части грудины, так и обширных дефектов передней и боковой поверхностей грудной стенки.

1. Malathi L, Das S, Nair JTK, Rajappan A. Chest wall reconstruction: success of a team approach-a 12-year experience from a tertiary care institution. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2020 Jan;36(1):44-51. https://doi.org/10.1007/s12055-019-00841-y. Epub 2019 Jul 9. PMID: 33061093; PMCID: PMC7525737

2. Al-Ebrahim KE. Management of Deep Sternal Wound Infection: Complete Sternal Osteomyelitis. Heart Surg Forum. 2020 May 5;23(3):E281E284. https://doi.org/10.1532/hsf.2805. PMID: 32524983

3. Netscher DT, Eladoumikdachi F, Goodman CM. Rectus abdominis muscle flaps used successfully for median sternotomy wounds after ipsilateral internal mammary artery ligation. Ann Plast Surg. 2001 Sep;47(3):223-8. https://doi.org/10.1097/00000637-200109000-00001. PMID: 11562023

4. Медведчиков-Ардия М.А., Корымасов Е.А., Бенян А.С. Вертикальный лоскут прямой мышцы живота в реконструкции дефекта передней грудной стенки. Новости хирургии. 2022;30(1):112–118. https://doi.org/10.18484/2305-0047.2022.1.112

5. Медведчиков-Ардия М.А., Корымасов Е.А., Бенян А.С. Применение кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута на верхней надчревной артерии для закрытия дефекта передней грудной стенки. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2022;181(3):76–80. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2022-181-3-76-80

6. Mathes SJ, Nahai F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg. 1981 Feb;67(2):177-87. PMID: 7465666

7. Соцкий Л. В., Карташева А. Ф., Матвеев Н. Л. Оценка кровоснабжения TRAM-лоскута при проведении предварительного клипирования глубоких нижних эпигастральных артерий. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014;2(49):39-42.

8. Pantelides NM, Young SS, Iyer S. The rectus abdominis muscle advancement flap as a salvage option for chest wall reconstruction. Ann R Coll Surg Engl. 2017 May;99(5):e142-e144. https://doi.org/10.1308/rcsann.2017.0044. PMID: 28462651; PMCID: PMC5449708

9. Davison SP, Clemens MW, Armstrong D, Newton ED, Swartz W. Sternotomy wounds: rectus flap versus modified pectoral reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2007 Sep 15;120(4):929-934. https://doi.org/10.1097/01.prs.0000253443.09780.0f. PMID: 17805121

10. Zenn MR, Heitmann C. Extended TRAM flap: feasibility study on fresh human cadavers. Ann Plast Surg. 2003 Mar;50(3):256-62. https://doi.org/10.1097/01.sap.0000046786.54698.02. PMID: 12800901

11. Вишневский А.А., Даньков Д.В., Печетов А.А., Луцай В.И. Оментопластика в хирургической реабилитации больных с хроническим послеоперационным стерномедиастинитом. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2011;1:56-62.

12. Kreutz-Rodrigues L, Gibreel W, Moran SL, Mardini S, Bite U, Stulak JM, Wigle D, Pochettino A, Bakri K. The Utility of the Omentum Flap for Complex Intrathoracic Problems. Plast Surg (Oakv). 2023 Feb;31(1):17-23. https://doi.org/10.1177/22925503211024745. Epub 2021 Oct 26. PMID: 36755825; PMCID: PMC9900042

13. Yu CM, Yu CM, Yao WT, Chen YF, Lee AL, Liu YC, Tu CP, Huang WC, Tung KY, Tsai MF. Efficacy and safety of pectoralis muscle flap combined rectus abdominis muscle sheath fasciocutaneous flap for reconstruction of sternal infection. Int Wound J. 2022 Nov;19(7):1829-1837. https://doi.org/10.1111/iwj.13788. Epub 2022 Mar 15. PMID: 35289489; PMCID: PMC9615267

14. Patel AA, Arquette CP, Rowley MA, Borrelli MR, Lee GK, Nazerali RS. Comparing Outcomes of Flap-Based Salvage Reconstructions in the Radiated Breast. Ann Plast Surg. 2021 May 1;86(5S Suppl 3):S403-S408. https://doi.org/10.1097/SAP.0000000000002761. PMID: 33976069

15. Kim E, Fernando C, McCombie A, Bailey W, Frizelle F, Glyn T, Porter C, Wakeman C, Creagh T. Abdominal and perineal hernia rates following vertical rectus abdominis myocutaneous (VRAM) flap reconstruction a supraregional experience. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2022 Mar;75(3):1158-1163. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2021.11.002. Epub 2021 Nov 12. PMID: 34895852