Рентгеновская диагностика свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе

Цель: уточнить возможности рентгеновских методов исследования в рамках комплексной диагностики свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе. Материалы и методы. Представлен анализ результатов рентгеновского обследования 23 пациентов с панкреонекрозом, осложнившимся образованием свищей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Всем пациентам были выполнены компьютерная томография (КТ) брюшной полости и забрюшинного пространства с болюсным контрастным усилением и рентгеновская фистулография. В качестве дополнительных методов исследования были применены контрастное исследование верхних отделов ЖКТ после перорального приёма водорастворимого контрастного вещества и КТ-фистулография. Результаты. При обследовании у 23 пациентов было выявлено 27 свищей ЖКТ. У всех 23 пациентов при КТ-исследовании были выявлены признаки панкреонекроза и парапанкреатита с наличием жидкостных и некротических скоплений, которые были дренированы. КТ позволила выявить косвенные признаки свищей ЖКТ, такие как: расположение отдела ЖКТ, несущего свищ, в зоне панкреатогенной деструкции (100%), утолщение стенки кишки или желудка (100%), включения газа в прилежащих отделах клетчатки (59%). Прямые признаки свищей ЖКТ были выявлены при рентгеновской фистулографии в 22 (81%) наблюдениях в виде затекания контрастного вещества в просвет кишки или желудка. У 5 (19%) пациентов со свищами 12-перстной кишки прямых признаков свища при фистулографии выявлено не было. Практически во всех этих наблюдениях (21 случай из 22-х – 95%) при фистулографии была выявлена полость панкреатогенной деструкции, через которую свищевой ход сообщался с кишкой или желудком. На этапах лечения панкреонекроза всем был проведён КТ-мониторинг для выявления новых зон некроза и скоплений жидкости, оценки расположения дренажных трубок по отношению к стенке кишки. Рентгеновская фистулография в динамике (20 наблюдений) была использована для оценки эффективности лечения свища и состояния полости деструкции. Заключение. Рентгеновская фистулография позволяет диагностировать свищи ЖКТ у пациентов с панкреонекрозом с чувствительностью в 81% в целом и 100% при локализации свища в толстой кишке. Для повышения информативности при выявлении тонкокишечных свищей целесообразно применять рентгенконтрастное исследование ЖКТ. При этом КТ дополнительно позволяет оценить состояние паренхимы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, определить лечебную тактику. Рентгенологический мониторинг с помощью методов КТ и рентгеновской фистулографии является неотъемлемой составляющей лечебно-диагностического алгоритма у пациентов со свищами ЖКТ при панкреонекрозе.

1. Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Гришин А.В., Андреев В.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита. М.: ВИДАР; 2013.

2. Ревишвили А.Ш., Сажин В.П., Оловянный В.Е., Захарова М.А. Современные тенденции в неотложной абдоминальной хирургии в Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;7:6–11.

3. Baron T.H., DiMaio C.J., Wang A.Y., Morgan K.A. American Gastroenterological Association Clinical Practice Update: Management of Pancreatic Necrosis. Gastroenterology. 2020;158(1):67–75. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.07.064

4. Степан Е.В., Ермолов А.С., Рогаль М.Л., Тетерин Ю.С. Принципы лечения больных с наружными панкреатическими свищами (с комментарием). Хирургия. Журнал им.Н.И.Пирогова. 2017;3:42–49.

5. Shen D., Ning C., Huang G., Liu Z. Outcomes of infected pancreatic necrosis complicated with duodenal fistula in the era of minimally invasive techniques. Scand J Gastroenterology 2019;54(6):766–772. https://doi.org/10.1080/00365521.2019.1619831

6. Левчик Е.Ю. Кишечные свищи в практике общего хирурга. Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием Санкт-Петербургский Септический Форум-2018 (12–14 сентября 2018 г.). URL: https://congressph.ru/common/htdocs/upload/fm/sepsis/2018/prez/044.pdf (дата обращения 03.07.2024).

7. Анорьев Н.И., Иванов С.А. Механизм образования свищей желудочно-кишечного тракта при инфицированном панкреонекрозе. Молодежный инновационный вестник. Материалы XVIII Международной Бурденковской научной конференции (14–16 апреля 2022 года): 2022;XI(2):14–20.

8. Mikó A., Vigh É., Mátrai P., Soós A., Garami A., Balaskó M., et al. Computed Tomography Severity Index vs. Other Indices in the Prediction of Severity and Mortality in Acute Pancreatitis: A Predictive Accuracy. Meta-analysis. Front Physiology 2019;Aug 27;10:1002. https://doi.org/10.3389/fphys.2019.01002

9. Рогаль М.Л., Ярцев П.А., Кулабухов В.В., Новиков С.В., Тетерин Ю.С., Шабанов А.К. и др. Применение лабораторных и инструментальных методов исследования для своевременного выявления осложнений в абдоминальной хирургической инфекции (часть 1 – острый панкреатит). Методические рекомендации №99. М.: ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;2022.

10. Береснева Э.А., Селина И.Е., Трофимова Е.Ю., Шарифуллин Ф.А., Кудряшова Н.Е. Возможности лучевых методов при диагностике абдоминальных послеоперационных осложнений. Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. 2013;(4):22–44.

11. Макаренко Т.П., Богданов А.В. Свищи желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1986.

12. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(4 Suppl 2):e1-15. https://doi.org/10.1016/j.pan.2013.07.063

13. Кригер А.Г., ред. Комплексное лечение кишечных свищей: методическое руководство. М.: Графика-Сервис; 2019.