Влияние селективной стимуляции правого желудочка на электрическую и механическую диссинхронию миокарда

Актуальность. Длительная верхушечная стимуляция правого желудочка может приводить к развитию межжелудочковой и внутрижелудочковой диссинхронии. Селективная (альтернативная) стимуляция различных отделов межжелудочковой перегородки за счет более физиологичного распространения волны возбуждения позволяет предотвратить ухудшение механической функции миокарда, ассоциированное с постоянной электрокардиостимуляцией.

Цель: изучить динамику показателей электрической и механической желудочковой диссинхронии при традиционной (верхушечной) и альтернативной с установкой правожелудочкового электрода в межжелудочковую перегородку или выходной тракт правого желудочка у пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Материалы и методы. В исследование были включены 73 пациента (средний возраст 61,0 ± 2,5 года) с показаниями к постоянной электрокардиостимуляции без признаков сердечной недостаточности выше 2 ФК по NYHA и перенесенного Q-образующего инфаркта миокарда. Пациентам 1-й группы (n = 39) стимулирующий желудочковый электрод имплантирован в средний отдел межжелудочковой перегородки (подгруппа 1А, n = 25) или в выходной тракт правого желудочка (подгруппа 1Б, n = 14). В контрольную 2 группу включили 34 пациента с имплантацией электрода в верхушку право- го желудочка.

Результаты. Время предызгнания из правого и левого желудочка до и после имплантации не отличалось в 1-й группе и достоверно различалось во 2-й группе (25 ± 3 мс и 50 ± 6 мс, р < 0,05). Достоверной разницы в отношении параметров ремоделирования желудочков между группами в течение двух лет выявлено не было, однако отмечена тенденция к меньшей величине фракции выброса левого желудочка (59 ± 6 % и 50 ± 2 %, р = 0,05) и большей частоте митральной регургитации 2-й степени и выше у пациентов в группе верхушечной стимуляции. Внутри группы альтерантивной стимуляции через два года наблюдения была отмечена тенденция к меньшей величине времени задержки систолического сокращения между базальными сегментами свободной стенки правого желудочка и межжелудочковой перегородки при стимуляции выходного тракта по сравнению со стимуляцией среднего отдела межжелудочковой перегородки (30 ± 8 мс и 38 ± 10 мс, р = 0,05).

Выводы. Альтернативная стимуляция правого желудочка по сравнению с верхушечной характеризуется меньшей степенью межжелудочковой диссинхронии как непосредственно после операции, так и в отдаленном периоде. Новые эхокардиографические технологии, в том числе тканевая миокардиальная допплерография, позволяют количественно оценивать показатели систолической и диастолической функции миокарда и различные параметры диссинхронии.

Заключение. Для оценки физиологичности, клинической эффективности и безопасности нового метода стимуляции межжелудочковой перегородки необходимо более тщательное изучение выраженности внутри- и межжелудочковой диссинхронии, показателей глобальной и регионарной систолической и диастолической функции левого и правого желудочков.

1. Lieberman R., Padeletti L., Schreuder J., Jackson K., Michelucci A., Colella A. еt al. Ventricular pacing lead location alters systemic hemodynamics and left ventricular function in patients with and without reduced ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2006;48(8):1634-1641. https://doi.org/ 10.1016/j.jacc.2006.04.099

2. Sweeney M.O., Hellkamp A.S., Ellenbogen K.A., Greenspon A.J., Freedman R.A., Lee K.L. et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003;107:2932-2937. https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000072769

3. Khurwolah MR, Yao J, Kong XQ. Adverse Consequences of Right Ventricular Apical Pacing and Novel Strategies to Optimize Left Ventricular Systolic and Diastolic Function. Curr Cardiol Rev. 2019;15(2):145-155. https://doi.org/10.2174/1573403X15666181129161839

4. Rouleau F., Merheb M., Geffroy S., Berthelot J., Chaleil D., Dupuis J.M. et al., Echocardiographic Assessment of the Interventricular Delay of Activation and Correlation to the QRS Width in Dilated Cardiomyopathy. Pacing and Clinical Electrophysiology. 2001;24:1500-1506. https://doi.org/10.1046/j.1460-9592.2001.01500.x

5. Liu WH, Chen MC, Chen YL, Guo BF, Pan KL, Yang SH et al. Right ventricular apical pacing acutely impairs left ventricular function and induces mechanical dyssynchrony in patients with sick sinus syndrome: a realtime three-dimensional echocardiographic study. J Am Soc Echocardiogr 2008;21:224-9. https://doi.org/10.1016/j.echo.2007.08.045

6. Lupi G., Sassone B., Badano L., Peraldo C., Gaddi O., Sitges M. et al. Effects of right ventricular pacing on intra-left ventricular electromechanical activation in patients with native narrow QRS. Am J Cardiol. 2006;98(2):219-222. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2006.01.077

7. Tops LF, Schalij MJ, Holman ER, van Erven L., van der Wall E.E, Bax J.J. Right ventricular pacing can induce ventricular dyssynchrony in patients with atrial fibrillation after atrioventricular node ablation. J Am Coll Cardiol. 2006;48(8):1642-1648. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2006.05.072

8. Schmidt M, Bromsen J, Herholz C., Adler K., Neff F., Kopf C. et al. Evidence of left ventricular dyssynchrony resulting from right ventricular pacing in patients with severely depressed left ventricular ejection fraction. Europace. 2007;9(1):34–40. https://doi.org/10.1093/europace/eul131

9. Parekh S., Stein K.M. Selective site pacing: Rationale and practical application. Curr. Cardiol. Rep. 2008;10:351–359. https://doi.org/10.1007/s11886-008-0057-6

10. Sweeney M.O., Prinzen F.W. A new paradigm for physiologic ventricular pacing. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47(2):282–288. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.09.029

11. De Cock C.C., Giudici M.C., Twisk J. Comparison of the haemodynamic effects of right ventricular outflowtract pacing with right ventricular apex pacing: a quantitative review. Europace. 2003;5(3):275-278. https://doi.org/10.1016/S1099-5129(03)00031-X

12. Alhous M.H.A., Small G.R., Hannah A., Hillis G.S., Frenneaux M., Broadhurst P.A. Right ventricular septal pacing as alternative for failed left ventricular lead implantation in cardiac resynchronization therapy candidates. Europace. 2015;17:94–100. https://doi.org/ 10.1093/europace/euu259

13. Peschar M., de Swart H., Michels K.J. Reneman R.S., Prinzen F.W. Left ventricular septal and apex pacing for optimal pump function in canine hearts. J Am Coll Cardiol. 2003;41(7):1218-1226. https://doi.org/10.1016/s0735-1097(03)00091-3.2003

14. Yu C.M., Lin H., Fung W.H., Zhang Q, Kong S.L., Sanderson J.E. Comparison of acute changes in left ventricular volume, systolic and diastolic functions, and intraventricular synchronicity after biventricular and right ventricular pacing for heart failure. Am Heart J. 2003;145(5):E18. https://doi.org/10.1016/S0002-8703(03)00071-1

15. Pitzalis M.V., Iacoviello M., Romito R., Massari F., Rizzon B., Luzziet G. et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1615-22. https://doi.org/ 10.1016/s0735-1097(02)02337-9.