Снижение риска бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомии за счёт применения интраоперационной лазерной обработки культи главного бронха

Цель исследования: повысить эффективность лечения пациентов с деструктивным распространённым туберкулёзом лёгкого за счёт интраоперационной методики обработки культи главного бронха высокоэнергетическим лазером ЛСП-30 при пневмонэктомии.

Материалы и методы. Были проанализированы результаты лечения 112 пациентов. Всем пациентам было выполнено удаление лёгкого по поводу распространённого деструктивного туберкулёза. Пациенты были разделены на основную и контрольную группы. Первую группу, основную, составили 58 пациентов, подобранных проспективно с высоким риском бронхоплевральных осложнений, из них у 63,8 % (n = 37) отмечались признаки кровохарканья и эпизоды лёгочного кровотечения, что потребовало срочного, а порой и экстренного оперативного вмешательства. У 36,2 % (n = 21) пациентов рентгенологически определялись ограниченные эмпиемы плевральной полости без бронхоплевральных свищей. Всем пациентам основной группы после этапа удаления лёгкого до формирования культи слизистую главного бронха облучали высокоэнергетическим лазером ЛСП-30 с длиной волны 930 нм. Контрольную группу составили 54 пациента, подобранные ретроспективно, у которых течение фиброзно-кавернозного туберкулёза проходило без осложнений, и культя главного бронха после пневмонэктомии формировалась без применения лазерного облучения. У пациентов обеих групп эндоскопических признаков активного туберкулёзного воспаления трахеобронхиального дерева не отмечалось. У ряда пациентов, в основной группе у 5,2 % (n = 3) и в контрольной группе у 3,7 % (n = 2), отмечались признаки рубцевания бронха после перенесённого туберкулёза. Этим пациентам в рамках предоперационной подготовки выполнялась эндоскопическая биопсия слизистой главного бронха в зонах рубца, и только после гистологического подтверждения отсутствия активного туберкулёзного воспаления выполнялась пневмонэктомия.

Результаты. Выраженный постторакотомный болевой синдром наблюдался у 5,2 % (n = 3) пациентов основной и у 9,3 % (n = 5) пациентов контрольной группы, для купирования которого длительно применялись наркотические анальгетики. Прогрессирование дыхательной недостаточности в результате присоединения неспецифической пневмонии единственного лёгкого наблюдалось у 5,2 % (n = 3) пациентов основной группы и у 7,4 % (n = 4) пациентов группы контроля, которую удалось разрешить дополнительными реанимационными мероприятиями и избежать летальности. Формирование остаточной плевральной полости на 7–21 сутки послеоперационного периода поисходило у 6,9 % (n = 4) пациентов основной группы и у 1,8 % (n = 1) пациентов контрольной группы в верхушке гемиторакса, что потребовало нескольких сеансов торакоцентеза для полной ликвидации остаточной плевральной полости. Формирование лёгочной грыжи и смещение органов средостения в сторону фиброторакса отмечалось у 5,2 % (n = 3) пациентов основной группы и у 1,8 % (n = 1) пациентов группы контроля, данное осложнение является основным проявлением постпневмонэктомического синдрома. Рентгенологически выявлено прогрессирование туберкулёза в единственном лёгком у 5,2 % (n = 3) пациентов основной группы и у 3,7 % (n = 2) пациентов в группе контроля несмотря на противотуберкулёзную терапию, проводимую в послеоперационном периоде в соответствии с чувствительностью микобактерий туберкулёза, выявленной из операционного материала. Интраплевральное кровотечение в раннем послеоперационном периоде выявлено у 3,7 % (n = 2) пациентов группы контроля, а в основной группе подобных случаев не было. Все случаи интраплеврального кровотечения в группе контроля экстренно купированы.

Выводы. Эффективность хирургического лечения пациентов с распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких в объёме пневмонэктомии с применением интраоперационной лазерной обработки слизистой главного бронха составила 98,3 %, в то время как в контрольной группе, где интраоперационная методика не применялась, она была достоверно ниже – 87,1 % (р < 0,01). Высокий процент случаев гистологического выявления воспалительного процесса на линии резекции является научным обоснованным подтверждением необходимости интраоперационной лазерной обработки слизистой главного бронха предложенным методом у пациентов с распространённым деструктивным туберкулёзом при выполнении пневмонэктомии.

1. Аджимурзаев Э.А. Возможности хирургического лечения больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2015;5(5):848.

2. Аксарин А.А., Тер-Ованесов М.Д. Несостоятельность швов культи бронха в хирургии рака легкого. Хирургия. 2014;9:33-36.

3. Патент RU 2596724 C1. Способ плевризации культи бронха при пневмонэктомии: № 2015130320/14; заявл. 23.07.2015; опубл. 10.09.2016. Бюл. № 25 / Багиров М.А., Токаев Т.К., Дмитриченко А.И., Папков А.В., Эргешов А.Э. ; Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза». – 8 с.

4. Васильева И.А., Стерликов С.А., Белиловский Е.М. и др. Туберкулёз в учреждениях уголовно-исполнительной системы в странах Европы и в Российской Федерации. Туберкулёз и болезни лёгких. 2018;96(5):6-13.

5. Елипашев А.А., Никольский В.О., Шпрыков А.С., Елькин А.В. Анализ осложнений и рецидивов хирургического лечения больных с ограниченным легочным туберкулёзом при разной морфологической активности специфического воспаления. Туберкулёз и болезни лёгких. 2015;10:20-23.

6. Сабиров Ш.Ю., Нематов О.Н., Абулкасимов С.П. и др. Эффективность хирургического лечения туберкулёза лёгких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2015;3:65-66.

7. Сабиров Ш.Ю., Рахманов Ш.А. Хирургическое лечение туберкулёза лёгких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Туберкулёз и болезни лёгких. 2015;6:128-129.

8. Савинова А.А., Усанина Л.В. Механизмы антибиотикоустойчивости микобактерий туберкулёза. Международный студенческий научный вестник. 2017;6:35.

9. Серезвин И.С., Аветисян А.О., Васильев И.В., Яблонский П.К. Непосредственные результаты пневмонэктомии в комплексном лечении больных деструктивным туберкулёзом лёгких. Медицинский альянс. 2020;8(3):54-65.

10. Синицын М.В., Калинина М.В., Белиловский Е.М. и др. Лечение туберкулёза в современных условиях. Терапевтический архив. 2020;92(8):86-94.

11. Синицын М.В., Белиловский Е.М., Воробьев А.А. и др. Эффективность хирургического лечения больных туберкулёзом на стационарном этапе ведения пациентов в городе Москве. Туберкулёз и социально-значимые заболевания. 2020;2:39-43.

12. Темирбаев А.А., Дюсенов А.К., Шоланова Л.М., Мещеряков С.А. Значение хирургического метода в комплексном лечении лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких. Клиническая Медицина Казахстана. 2013;2(28):56.

13. Эргешов А.Э., Пунга В.В., Русакова Л.И. и др. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в Российской Федерации. Наука, новые технологии и инновации Кыргызстана. 2017;8:11-15.

14. Heemskerk D., Caws M., Marais B. Tuberculosis in Adults and Children. London: Springer, 2015. 168 р.

15. Mitchell J.D. Surgical Management of Pulmonary Mycobacterial Disease. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2018;39(3):392-398.

16. Wolter A., Scholz T., Diedrichson J. et al. Bronchopleural fistula after pneumonectomy: interdisciplinary surgical closure by an ipsilateral pedicled latissimus dorsi flap supported by video-assisted thoracoscopy. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2013;66(11):1600-1603