Обоснование способа пояснично-тазовой фиксации при вертикально нестабильных переломах крестца

Актуальность. Согласно данным литературы и нашим собственным наблюдениям происходит рост числа пострадавших молодого, трудоспособного возраста с тяжелыми повреждениями структур таза. Несмотря на многочисленные разработки и исследования в данной области, сохраняется высокая смертность и большой процент неудовлетворительных результатов лечения. В публикации отражены преимущества использования двусторонней пояснично-тазовой фиксации в лечении повреждений креста. Представлен расчёт нагрузок, биомеханическое моделирование повреждений и смещающих факторов. Двусторонняя пояснично-тазовая фиксация показала себя надежным методом, способным обеспечить качественную фиксацию перелома на всех этапах лечения. Цель работы: обосновать и апробировать модифицированную пояснично-тазовую стабилизацию тазового кольца у пострадавших с вертикально нестабильными (C1-2-3 по Tile M.) переломами крестца. Материалы и методы. На основании лечения пострадавших с тяжелыми переломами крестца было доказано, что наилучший результат достигнут при двусторонней пояснично-тазовой стабилизации. Использование авторского варианта остеосинтеза (Патент РФ № 2684870 «Способ фиксации при односторонних нестабильных переломах крестца») представлено на примере лечения множественной травмы таза, получен хороший клинический результат, купирована неврологическая симптоматика. Результаты. Пояснично-подвздошный остеосинтез при вертикально нестабильных переломах крестца является оптимальным методом фиксации. Вектор распределения рычагов фиксатора соответствует смещающему усилию, что обеспечивает максимальную надежность синтеза. Метод при необходимости создаёт условия декомпрессии корешков, препятствует раннему развитию артроза крестцово-подвздошных суставов. Его использование позволяет сохранить или корригировать сагиттальный и фронтальный баланс позвоночника. Рекомендуется использование двусторонней 8-винтовой пояснично-подвздошной фиксации с установкой поперечной стяжки, так как односторонняя фиксация или уменьшение количества фиксирующих элементов может приводить к расшатыванию фиксатора. Вывод. На основании биомеханического моделирования и результатов лечения пациентов с тяжелыми повреждениями заднего полукольца таза была доказана эффективность предложенного способа пояснично-тазовой фиксации.

1. Arvieux C., Thony F., Broux C., Ageron F.X., Rancurel E., Abba J. et al. Current management of severe pelvic and perineal trauma. J Visc Surg. 2012;149:e227-38 PMID: 22818970. https://doi.org/10.1016/jJviscsurg.2012.06.004

2. Cullinane D.C., Schiller H.J., Zielinski M.D., Bilaniuk J.W., Collier B.R., Como J., Holevar M., Sabater E.A., Sems S.A., Vassy W.M., Wynne J.L. Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fractureupdate and systematic review. J Trauma. 2011;71:1850-68 PMID: 22182895. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e31823dca9a

3. Grotz M.R., Allami M.K., Harwood P., Pape H.C., Krettek C., Giannoudis P.V. Open pelvic fractures: epidemiology, current concepts of management and outcome. Injury. 2005;36:1-13 PMID: 15589906. https://doi.org/10.1016/j.injury.2004.05.029

4. Magnone S., Coccolini F., Manfredi R., Piazzalunga D., Agazzi R., Arici C. et al. Management of hemodynamically unstable pelvic trauma: results of the first Italian consensus conference (cooperative guidelines of the Italian Society of Surgery, the Italian Association of Hospital Surgeons, the Multi-specialist Italian Society of Young Surgeons, the Italian Society of Emergency Surgery and Trauma, the Italian Society of Anesthesia, Analgesia, Resuscitation and Intensive Care, the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology, the Italian Society of Emergency Medicine, the Italian Society of Medical Radiology -Section of Vascular and Interventional Radiology- and the World Society of Emergency Surgery). World J Emerg Surg. 2014; 9:18 PMID: 24606950. https://doi.org/10.1186/1749-7922-9-18

5. Perkins Z.B., Maytham G.D., Koers L., Bates P., Brohi K., Tai N.R. Impact on outcome of a targeted performance improvement programme in haemodynamically unstable patients with a pelvic fracture. Bone Joint J. 2014;96-B:1090-7 PMID: 25086126. https://doi.org/10.1302/0301-620X.96B8.33383

6. Милюков А.Ю. Формирование тактики лечения пострадавших с повреждениями таза. Политравма. 2013;3:22-29.

7. Tile M., Helfet D.L., Kellam J.F., Vrahas M. Fractures of the pelvis and acetabulum: principles and methods of management. Thieme. 2015:978-984.

8. Giannoudis P.V., H.C. Pape Principles of damage control for pelvic ring injuries. Damage Control Management in the Polytrauma Patient. Springer, Cham, 2017:219-232. https://doi.org/10.1007/978-0-387-89508-6

9. Cai L., Lou Y., Guo X., Wang J. Surgical treatment of unstable pelvic fractures with concomitant acetabular fractures. Int. Orthop. 2017;41(9):1803-1811. PMID: 28616706. https://doi.org/10.1007/s00264-017-3532-0. Epub 2017 Jun 14

10. Marzi I., Lustenberger T. Management of bleeding pelvic fractures. Scand. J. Surg. 2014;103(2):104-111. PMID: 24737854. https://doi.org/10.1177/1457496914525604

11. Davis D.D., Foris L.A., Kane S.M., Waseem M. Pelvic Fracture. Stat. Pearls. Publishing. 2021;1. PMID: 28613485.

12. Dalbayrak S., Yaman O., Ayten M. Yilmaz M., Ozer A.F. Surgical treatment in sacral fractures and traumatic spinopelvic instabilities. Turk. Neurosurg. 2014;24(4):498-505. PMID: 25050673. https://doi.org/10.5137/1019-5149.JTN.8980-13.0

13. Гринь А.А., Данилова А.В., Сергеев К.С. Опыт использования FAST-протокола у пациента с политравмой, сопровождающейся переломами костей таза и бедра. Политравма. 2018;1:60-75.

14. Семенов П.В., Григорьев А.В., Ратьев А.П., Гордиенко Д.И., Кузин В.В. Малоинвазивный остеосинтез при лечении нестабильных повреждений тазового кольца. Кафедра травматологии и ортопедии. 2016;2:25-29.

15. Шапкин Ю.Г., Селиверстов П.А. Тактика лечения нестабильных повреждений таза при политравме. Новости хирургии. 2015;23(4):452-459. https://doi.org/10.18484/2305-0047.2015.4.452

16. Pfeifer R., Kalbas Y., Pape H.-C. Концепция «damage control» при политравме: каковы стандарты в 2021 году? Политравма. 2021;2:10-18. https://doi.org/10.24412/1819-1495-2021-2-10-18

17. Chu C.H., Tennakoon L., Maggio P.M. Weiser T.G., Spain D.A., Staudenmayer K.L., Trends in the management of pelvic fractures, 2008-2010. J. Surg. Res. 2016;202(2):335-340. Epub 2016 Jan 6 PMID: 27229108. https://doi.org/10.1016/jJss.2015.12.052

18. Хабибьянов Р.Я. Лечение нестабильных повреждений тазового кольца с учетом анатомо-функциональных особенностей крестцово-подвздошных сочленений. Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний и повреждений опорнодвигательного аппарата: сборник материалов Всерос. науч.-практ. конф. Казань, 2019:60-63.

19. Watkins R.J., Hsu J.M. The road to survival for haemodynamically unstable patients with open pelvic fractures. Front. Surg. 2020;2(7):58. https://doi.org/10.3389/fsurg.2020.00058

20. Донченко С.В., Дубров В.Э., Слиняков Л.Ю. Алгоритм хирургического лечения нестабильных повреждений тазового кольца. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2013;4:9-16.

21. Benders K.E.M., Leenen L.P.H. Management of hemodynamically unstable pelvic ring fractures. Front. Surg. 2020;4:601321. https://doi.org/10.3389/fsurg.2020.601321

22. Бялик Е.И., Файн А.М. Этапное лечение повреждений в области лонного сочленения с применением оригинального фиксатора у пострадавших с сочетанной травмой таза. Политравма. 2013;4:30-34.

23. Кустурова Ф.В., Кустуров В.И. Политравма: вертикально нестабильные переломы таза, раннее хирургическое лечение. Кафедра травматологии и ортопедии. 2018;3:36-39. https://doi.org/10.17238/issn2226-2016.2018.3.36-39

24. Заднепровский Н.Н., Иванов П.А., Валиева Р.И., Неведров А.В. Неотложные мероприятия у пострадавших с повреждениями таза. ДТП как проблема федерального уровня. Медицинская помощь пострадавшим в ДТП: сборник тезисов конф. Тюмень, 2021:4951.

25. Касымов К.Т., Тлемисов А.С., Жунусов Е.Т. Хирургическое лечение нестабильных повреждении заднего полукольца таза. Наука и Здравоохранение. 2019;21(5):11-22.

26. Набиев Е.Н., Тезекбаев К.М., Тусупов Д.С. Современное состояние проблемы лечения переломов костей таза при политравме. Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. 2019;19(1):38-42.

27. Incagnoli P., Puidupin A., Ausset S. Early management of severe pelvic injury (first 24 hours). Anaesth. Crit. Care. Pain. Med. 2019;38(2):199-207. https://doi.org/10.1016/j.accpm.2018.12.003

28. Шкода А.С., Покровский К.А., Черемухин О.И. Оптимизация организации лечения пострадавших с сочетанной травмой таза. Врач скорой помощи. 2017;7:70-77.

29. Файн А.М., Смоляр А.Н., Иванов П.А., Заднепровский Н.Н. Алгоритм диагностики и лечения пострадавших с травмой таза, осложненной забрюшинным кровоизлиянием. Журнал им. Н.В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь. 2017;6(2):140-144. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2017-6-2-114

30. Лобанов Г.В., Лихолетов А.Н., Боровой И.С. Клинический случай хирургического лечения нестабильного перелома шейного отдела позвоночника в сочетании с нестабильно-ротационным переломом костей таза. Политравма. 2021;1:80-84. https://doi.org/10.24411/1819-1495-2021-10010

31. Шапкин Ю.Г., Селиверстов П.А. Тактика лечения нестабильных повреждений таза при политравме. Новости хирургии. 2015;23(4):452-459. https://doi.org/10.18484/2305-0047.2015A452

32. Иванов П.А., Заднепровский Н.Н. Тактика неотложной стабилизации повреждений заднего полукольца таза у пациентов с множественной и сочетанной травмой. Оказание скорой медицинской и неотложной медицинской помощи раненым и пострадавшим при массовом поступлении. Материалы Всерос. конф. в рамках 3-го съезда врачей неотложной медицины (к 125-летию С.С. Юдина). Москва, 2016:48.

33. Coccolini F., Stahel P.F., Montori G., Biffl W., Horer T.M., Catena F. et al. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World. J. Emerg. Surg. 2017;18(1):12-25. https://doi.org/10.1186/s13017-017-0117-6

34. Sellei R.M., Schandelmaier P., Kobbe P. Can a modified anterior external fixator provide posterior compression of AP compression type III pelvic injuries? Clin. Orthop. Relat. Res. 2013;471:2862-2868. PMID: 23604604. https://doi.org/10.1007/s11999-013-2993-8

35. Хабибьянов Р.Я. Механогенез ротационно-нестабильных переломов и повреждений тазового кольца. Практическая медицина. 2014;4:148-151.

36. Marmor M., El Naga A.N., Barker J. Management of Pelvic Ring Injury Patients With Hemodynamic Instability. Front. Surg. 2020;12(7):588845. PMID: 33282907. https://doi.org/10.3389/fsurg.2020.588845

37. Файн А.М., Бялик Е.И., Македонская Т.П. Выбор оптимальной тактики оказания помощи пострадавшим с тяжелыми переломами костей таза и травмой нижних мочевыводящих путей. Политравма. 2013;3:30-36.

38. Донченко С.В., Лебедев А.Ф., Орлюк М.А. Современные принципы стабилизации тазового кольца. Роль больниц скорой помощи и научно-исследовательских институтов в снижении предотвратимой смертности среди населения: материалы 4-го съезда врачей неотложной медицины с междунар. участием. Москва, 2018:65-67. https://doi.org/10.18484/2305-0047.2016.6.601

39. Загородний Н.В., Колесник А.И., Лазарев А.Ф. Современные тенденции в оперативном лечении больных с повреждениями таза и вертлужной впадины. Гений ортопедии. 2020;26(2):266-274. https://doi.org/10.18019/1028-4427-2020-26-2-266-274

40. Zhao Y., Zhang S., Sun T. Mechanical comparison between lengthened and short sacroiliac screws in sacral fracture fixation: a finite element analysis. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2013;99:601-606. PMID:23850128. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2013.03.023

41. Kerschbaum M., Hausmann N., Worlicek M. Patient-related outcome of unstable pelvic ring fractures stabilized with a minimal invasive screw-rod system. Health QualLife Outcomes. 2017;15:248. PMID: 29273093. https://doi.org/10.1186/s12955-017-0821-7

42. Турбеков Н.Т., Альходжаев С.С., Тусупов Д.М., Толаматов Б.Б. Лечение больных с переломами костей таза с применением аппарата внешней фиксации. Вестник Казахского национального медицинского университета. 2017;3:241-242.

43. Wu X.-T., Liu Z.-Q., Fu W.-Q., Zhao S. Minimally invasive treatment of unstable pelvic ring injuries with modified pedicle screw-rod fixator. Journal of International Medical Research. 2018;46(1):368-380. PMID: 28661263. https://doi.org/10.1177/0300060517715529

44. Osterhoff G., Ossendorf C., Wanner G.A. Posterior screw fixation in rotationally unstable pelvic ring injuries. Injury. 2011;42(10):992-996. PMID: 21529802. https://doi.org/10.1016/j.injury.2011.04.005

45. Li S., Meng X., Li W. Effects of minimally invasive plate-screw internal fixation in the treatment of posterior pelvic ring fracture. Experimental and Therapeutic Medicine. 2018;16:4150-4154. https://doi.org/10.3892/etm.2018.6670

46. Toda K., Yagata Y., Kikuchi T. Minimally invasive surgery for unstable pelvic ring fractures: transiliac rod and screw fixation. Acta. Med. Okayama. 2020;74(1):27-32. https://doi.org/10.18926/AMO/57949

47. Lu Y., He Y., Li W. Comparison of biomechanical performance of five different treatment approaches for fixing posterior pelvic ring injury. J. Healthc. Eng. 2020;22:5379593. https://doi.org/10.1155/2020/5379593

48. Дулаев А.К., Кажанов И.В., Мануковский В.А. Стабилизация заднего отдела тазового кольца у пострадавших с политравмой способом минимально-инвазивной пояснично-тазовой фиксации. Хирургия позвоночника. 2017;14(3)40-46. https://doi.org/10.14531/ss2017.3.40-46