Фентанил-индуцированный цереброкардиальный синдром

Клинический случай представлен для демонстрации важности дифференциального диагноза нарушений мозгового кровообращения у пациентов с острым или хроническим токсическим действием психоактивных веществ. В представленном наблюдении пациент 50 лет доставлен в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с угнетением уровня бодрствования до глубокого оглушения, при сборе анамнеза факт употребления психоактивных веществ отрицает, двусторонний миоз, диффузное снижение тонуса во всех конечностях. Выполнена компьютерная ангиотомография головного мозга, транскраниальная допплерография, магнитно-резонансная томография головного мозга, электроэнцефалография – без явных диагностических находок. При проведенном детальном обследовании в неврологической клинике данных за нарушение мозгового кровообращения не получено, выполнено химико-токсикологическое исследование мочи и крови, в биологических средах обнаружен фентанил. Исходя из литературных данных, однако повреждение нервной системы, как правило, возникает вследствие хронической интоксикации и не всегда возможно обнаружение психоактивных веществ в биологических средах. В связи с угнетением дыхания пациент был интубирован и в течение 72 часов находился на искусственной вентиляции до спонтанного восстановления дыхания. После повторного расспроса пациент признал факт употребления фентанила якобы для купирования болевого синдрома, после чего от дальнейшего лечения отказался. Выводом является необходимость химико-токсикологического исследование биологических сред при нарушении сознания неясного генеза, однако повреждение нервной системы, как правило, возникает вследствие хронической интоксикации и не всегда возможно обнаружение психоактивных веществ в биологических средах.

1. Buck BH, Akhtar N, Alrohimi A, Khan K, Shuaib A. Stroke mimics: incidence, aetiology, clinical features and treatment. Ann Med. 2021;53(1):420–436. PMID: 33678099 https://doi.org/10.1080/07853890.2021.1890205

2. Khatri P, Wechsler LR, Broderick JP. Intracranial hemorrhage associated with revascularization therapies. Stroke. 2007;38(2):431-440. PMID: 17234988 https://doi.org/10.1161/01.STR.0000254524.23708.c9

3. McClelland G, Rodgers H, Flynn D, Price CI. The frequency, characteristics and aetiology of stroke mimic presentations: a narrative review. Eur J Emerg Med. 2019;26(1):2-8. PMID: 29727304 https://doi.org/10.1097/MEJ.0000000000000550

4. Lohse A, Preul C, Witte OW, Isenmann S. Clinical Diagnostics,Therapy and Outcome After Basilar Artery Thrombosis. Open Crit Care Med J.

5. ;4(1):28–34. https://doi.org/10.2174/1874828701104010028

6. Demel SL, Broderick JP. Basilar Occlusion Syndromes: An Update. Neurohospitalist. 2015;5(3):142–150. PMID: 26288672 https://doi.org/10.1177/1941874415583847

7. Рамазанов Г.Р., Ковалева Э.А., Клычникова Е.В., Коков Л.С., Коригова Х.В., Муслимов Р.Ш., Пархоменко М.В., Петриков С.С., Степанов В.Н. Тромбэктомия у пациентов с тромбозом базилярной артерии. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021;10(3):484-492. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-3-484-492

8. Рамазанов Г.Р., Коков Л.С., Ковалева Э.А., Коригова Х.В., Пархоменко М.В., Петриков С.С. Тромбэктомия у пациентов с тромбозом базилярной артерии и сниженным уровнем бодрствования (Клиническое наблюдение). Журнал Диагностическая и интервенционная радиология. 2021; 15(2); 55-64. https://doi.org/10.25512/DIR.2021.15.2.06

9. Habib M. Cardio-Cerebral Infarction Syndrome: An Overview. International J Clinical Case Reports and Reviews. 2021;8(1):140. https://doi.org/10.31579/2690-4861/140

10. Ruthirago D, Julayanont P, Tantrachoti P, Kim J, Nugent K. Cardiac Arrhythmias and Abnormal Electrocardiograms After Acute Stroke. Am J Med Sci. 2016;351(1):112–118. PMID: 26802767 https://doi.org/10.1016/j.amjms.2015.10.020

11. Seifert F, Kallmunzer B, Gutjahr I, Breuer L, Winder K, Kaschka I, et al. Neuroanatomical Correlates of Severe Cardiac Arrhythmias in Acute Ischemic Stroke. J Neurol. 2015;262(5):1182–1190. PMID: 25736554 https://doi.org/10.1007/s00415-015-7684-9

12. Fure B, Bruun Wyller T, Thommessen B. Electrocardiographic and Troponin T Changes in Acute Ischaemic Stroke. J Intern Med. 2006;259(6):592–597. PMID: 16704560 https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2006.01639.x

13. He L, Wang J, Dong W. The Clinical Prognostic Significance of Hs-Ctnt Elevation in Patients With Acute Ischemic Stroke. BMC Neurol. 2018;18(1):118. PMID: 30124165 https://doi.org/10.1186/s12883-018-1121-5

14. Boulanger M, Li L, Lyons S, Lovett NG, Kubiak MM, Silver L, et al. Essen Risk Score in Prediction of Myocardial Infarction After Transient Ischemic Attack or Ischemic Stroke Without Prior Coronary Artery Disease. Stroke. 2019;50(12):3393-3399. PMID: 31637970 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.119.025831

15. Kolin A, Norris JW. Myocardial damage from acute cerebral lesions. Stroke. 1984;15(6): 990–993. https://doi.org/10.1161/01.str.15.6.990

16. Krantz MJ, Palmer RB, Haigney MC. Cardiovascular complications of opioid use: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2021;77(2):205-223. PMID: 33446314 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.11.002

17. Omran SS, Chatterjee A, Chen ML, Lerario MP, Merkler AE, Kamel H. National trends in hospitalizations for stroke associated with infective endocarditis and opioid use between 1993 and 2015. Stroke. 2019;50(3):577-582. PMID: 30699043 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.118.024436

18. Kerkelä R, Grazette L, Yacobi R, Iliescu C, Patten R, Beahm C, et al. Cardiotoxicity of the cancer therapeutic agent imatinib mesylate. Nat Med. 2006;12(8):908-916. PMID: 16862153 https://doi.org/10.1038/nm1446

19. Рамазанов Г.Р., Ковалева Э.А., Новиков Р.А., Кузьмина И.М., Клычникова Е.В., Хамидова Л.Т., Рыбалко Н.В., Измайлова А.М. Ишемический инсульт как первое проявление антрациклиновой кардиомиопатии. Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». 2022; 12(6); 127-133. https://doi.org/10.20340/vmi-rvz.2022.6.CASE.2

20. Sboto-Frankenstein U, Citton K, Young W, Moore A, Hasselback P. Acquired Brain Injury and Opioid Overdose Community Dialogue. Public Engagement Session Summary Report. 2020.

21. Buxton JA, Sebastian R, Clearsky L, Angus N, Shah L, Lem M, et al. Chasing the dragon - characterizing cases of leukoencephalopathy associated with heroin inhalation in British Columbia. Harm Reduct J. 2011;8:3. PMID: 21255414 https://doi.org/10.1186/1477-7517-8-3

22. Odia YM, Jinka M, Ziai WC. Severe leukoencephalopathy following acute oxycodone intoxication. Neurocrit Care. 2010;13(1):93–97. PMID: 20440598 https://doi.org/10.1007/s12028-010-9373-y

23. Achamallah N, Wright RS, Fried J. Chasing the wrong dragon: a new presentation of heroin-induced toxic leukoencephalopathy mimicking anoxic brain injury. J Intensive Care Soc. 2019;20(1):80–85. PMID: 30792768 https://doi.org/10.1177/1751143718774714

24. Beeskow AB, Oberstadt M, Saur D, Hoffmann KT, Lobsien D. Delayed post-hypoxic Leukoencephalopathy (DPHL)—An uncommon variant of hypoxic brain damage in adults. Front Neurol. 2018;9:708. PMID: 30210433 https://doi.org/10.3389/fneur.2018.00708

25. Barash JA, Ganetsky M, Boyle KL, Raman V, Toce MS, Kaplan S, et al. Acute Amnestic Syndrome Associated with Fentanyl Overdose. N Engl J Med. 2018;378(12):1157–1158. PMID: 29562161 https://doi.org/10.1056/NEJMc1716355

26. Benoilid A, Collongues N, de Seze J, Blanc F. Heroin inhalation-induced unilateral complete hippocampal stroke. Neurocase. 2013;19(4):313–315. PMID: 22624985 https://doi.org/10.1080/13554794.2012.667125

27. Switzer AR, Beland B, Sarna JR, Walzak A, Pfeffer G. Fentanyl Overdose Causing Hippocampal Ischaemia Followed by Delayed Leukoencephalopathy. Can J Neurol Sci. 2020;47(3):398-399. PMID: 32063243 https://doi.org/10.1017/cjn.2020.33

28. Filley CM, Kleinschmidt-DeMasters B. Toxic leukoencephalopathy. N Engl J Med. 2001;345(6):425–432. PMID: 11496854 https://doi.org/10.1056/NEJM200108093450606

29. Ramos-Matos CF, Karlyle GB, Lopez-Ojeda W. Fentanyl. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. PMID: 29083586 Bookshelf ID: NBK459275

30. Stanley TH. The history and development of the fentanyl series. J Pain Symptom Manage. 1992;7(3 Suppl):S3-7. PMID: 1517629 https://doi.org/10.1016/0885-3924(92)90047-l

31. Taylor KP, Singh K, Goyal A. Fentanyl Transdermal. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. PMID: 32310428 Bookshelf ID: NBK555968

32. Ramirez-Zamora, A, Ramani, H, Pastena G. Neurological picture. Bilateral pallidal and medial temporal lobe ischaemic lesions after opioid overdose. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86(12):1383-1384. PMID: 25240058 https://doi.org/10.1136/jnnp-2014-308730