Острая кишечная непроходимость, трудности диагностики при ущемленных грыжах запирательного отверстия и хирургическая тактика

Актуальность. Грыжи запирательного канала в хирургической практике встречаются крайне редко – от 0,07% до 1% от всех известных грыж. При данном типе грыж содержимое органов малого таза или брюшной полости проникает через запирательное отверстие. Рассматриваемые грыжи встречаются преимущественно у женщин пожилого возраста пониженного питания с большим количеством родов в анамнезе. Это объясняется особенностями анатомического строения женского таза: выраженным его наклоном, большей величиной запирательного отверстия, более вертикальным, по сравнению с мужским, положением запирательного канала, слабостью мышц дна таза. Диагностировать запирательную грыжу весьма сложно. Являясь трудным для диагностики случаем, ущемлённые грыжи запирательного канала выявляются на стадии осложнений и сопровождаются высокой летальностью, которая при данной патологии составляет от 12 % до 70 %, с послеоперационными осложнениями в 11, 6 % случаях. Материалы и методы. Представлен обзор литературы и одно клиническое, авторское наблюдение – проведение оперативного вмешательства при ущемлённой грыже запирательного канала. Анализируемый клинический материал подтверждает, что по причине редкой встречаемости, неспецифичности клинических проявлений, ущемлённая запирательная грыжа сложна для диагностики. Окончательный диагноз был установлен интраоперационно, выполнено извлечение ущемленной пристеночной части кишки, ушивание грыжевых ворот, прошивание у основания грыжевого мешка. Через 10 дней пациентка была выписана домой в удовлетворительном состоянии. Выводы. Грыжи запирательного отверстия ввиду редкой встречаемости и отсутствия чётких клинических проявлений являются сложными диагностическими случаями. Использование компьютерной томографии брюшной полости и таза с контрастным усилением имеет чрезвычайно важное значение в ургентной диагностике. Специфичной диагностики для определения грыжи запирательного отверстия не освещено в клинических рекомендациях. Её выявление значительно затруднено. Ведущей клинической картиной при ущемлённой грыже запирательного отверстия являются признаки кишечной непроходимости. При клинической картине кишечной непроходимости следует действовать на основании Национальных клинических рекомендаций, не забывая мануально проверять места выхождения грыж.

1. Федотова Е.В., Баранов С.Н. Клиническое наблюдение ущемленной грыжи запирательного канала. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2013;6(1):86-89.

2. Li H, Cao X, Kong L. Case report: Obturator hernia: Diagnosis and surgical treatment. Front Surg. 2023 Apr 25;10:1159246. https://doi.org/10.3389/fsurg.2023.1159246 PMID: 37181602; PMCID: PMC10167930.

3. Haraguchi M, Matsuo S, Kanetaka K, Tokai H, Azuma T, Yamaguchi S, Kanematsu T. Obturator hernia in an ageing society. Ann Acad Med Singap. 2007 Jun;36(6):413-5. PMID: 17597966.

4. Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. М.: Медицина, 1965:326. Voskresenskiy N.V., Gorelik S.L. Khirurgiya gryzh bryushnoy stenki. M.: Meditsina, 1965:326. (In Russ.)

5. Крамаренко. Ю.Ю. Внутренние брюшные грыжи и кишечная непроходимость. М.: Медицина, 1956:254.

6. Егоров А.А., Донченко Н.С., Лайпанов Б.К., Кошелев Э.Г., Беляев Г.Ю., Курзанцева О.О., Мелихова М.В. Роль компьютерной томографии в диагностике редко встречаемых тазовых грыж на примере ущемленной грыжи запирательного канала: случай из практики c обзором литературы. Клиническая практика. 2019;3. https://doi.org/10.17816/clinpract10391–96

7. Колыгаев В.Ф., Бехтев Г.В., Дыхно Ю.А., Зуков Р.А., Халиуллин И.И. Случай эндоскопического хирургического лечения ущемленной грыжи запирательного канала с использованием сетчатого имплантата. Сибирское медицинское обозрение. 2013;1:75-77. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sluchay-endoskopicheskogo-hirurgicheskogo-lecheniya-uschemlennoy-gryzhi-zapiratelnogo-kanala-s-ispolzovaniem-setchatogo-implantata

8. Ущемленная грыжа. Клинические рекомендации. 2017.

9. Dhakre VW, Agrawal P. 'Little old lady's hernia' (obturator hernia): A deceptive encounter. J Minim Access Surg. 2019 Apr-Jun;15(2):180-181. https://doi.org/10.4103/jmas.JMAS_21_18. PMID: 29794358; PMCID: PMC6438066.

10. Suresh A, Chinnakkulam Kandhasamy S, Sahoo AK, Amaranathan A, Vishnu Prasad NR. A Masquerading and Unconventional Cause of Dynamic Intestinal Obstruction: Strangulated Obturator Hernia. Cureus. 2018 Jan 29;10(1):e2124. https://doi.org/10.7759/cureus.2124 PMID: 29607272; PMCID: PMC5875977.

11. Mnari W, Hmida B, Maatouk M, et al. Strangulated obturator hernia: a case report with literature review. Pan Afr Med J. 2019;32:144. https://doi.org/10.11604/pamj.2019.32.144.14846

12. Ayoub K, Mahli N, Dabbagh MF, Banjah B, Banjah B. Left sided Richter type obturator hernia causing intestinal obstruction: A case report. Ann Med Surg (Lond). 2018 Oct 11;36:1-4. https://doi.org/10.1016/j.amsu.2018.10.011 PMID: 30364664; PMCID: PMC6197568.

13. Юсупов Т. Диагностика и оперативное лечение редких брюшных грыж. Ташкент : Медицина, 1965:145.

14. Practical Remarks on the Discrimination and Appearances of Surgical Disease: With an Appendix, Containing the Descriptive Catalogue of the Author's Collection in Pathological Anatomy; and the Hunterian Oration for 1833. Med Chir Rev. 1841 Jul 1;35(69):1-26. PMID: 29919562; PMCID: PMC5106268.

15. Mantoo SK, Mak K, Tan TJ. Obturator hernia: diagnosis and treatment in the modern era. Singapore Med J. 2009 Sep;50(9):866-70. PMID: 19787172.

16. M.H. von Romberg: Pathologie und Therapie der Senisbilitäts- und Motilitätsneurosen. 1857;. 3rd edition (unfinished) of Romberg’s Lehrbuch der Nervenkrankheiten des Menschen, 89.

17. Moreno-Egea A, la Calle MC, Torralba-Martínez JA. Obturator hernia as a cause of chronic pain after inguinal hernioplasty: elective management using tomography and ambulatory total extraperitoneal laparoscopy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2006;16:54-57.

18. Семенов Д.Ю., Щербюк А.Н., Морозов С.В., Лобаков А.И., Юнин А.С., Аверин А.А., Левицкая А.Н., Левицкая К.Н., Шаламова С.В. Сравнение шкал для оценки степени тяжести острого панкреатита. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2020;179(1):31-38. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2020-179-1-31-38