Сложности лечения пациента с сочетанной патологией – туберкулёз лёгких и саркоидоз (клинический случай)

Туберкулёз и саркоидоз относятся к гранулематозным заболеваниям и имеют схожие симптомы, что особенно при поражении лёгких затрудняет их дифференциальную диагностику. Приводится наблюдение из практики: этапное хирургическое лечение пациента с сочетанием саркоидоза и туберкулёза лёгких. Пациент М., 34 лет, контакт с больным туберкулёзом не установлен. На компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК) в январе 2021 г. выявлены изменения в лёгких. Проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным отрицательная, в анализе мокроты микобактерии туберкулёза (МБТ) не обнаружены. Выполнена видеоассистированная биопсия лёгкого (атипичная резекция S2 правого лёгкого) и лимфатического узла паратрахеальной группы. Морфологическая картина соответствовала саркоидозу в активной фазе процесса. Пульмонологом по месту жительства назначен метипред в дозе 12 мг. В ноябре 2021 года на фоне снижения дозировки метипреда отмечен сильный приступообразный кашель, в связи с чем пациент обследован в противотуберкулёзном диспансере: проба с АТР от 14.06.2022 г. – папула 12 мм, в анализе мокроты от 23.06.2022 г. обнаружена ДНК МБТ с сохранённой лекарственной чувствительностью ко всем противотуберкулёзным препаратам. При посеве на плотные питательные среды выявлен рост МБТ. По данным КТ ОГК от 18.08.2022 г. – консолидированное воспаление в верхней доле справа; интерстициальные изменения в лёгких, характерные для инфильтративного туберкулёза, увеличение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ). 20.10.2022 г. госпитализирован в ФГБНУ «ЦНИИТ» по поводу инфильтративного туберкулёза правого оперированного лёгкого. Назначено лечение по индивидуальному режиму химиотерапии препаратами 1 ряда. В течение 1 месяца получал 12 мг метилпреднизолона, далее доза была снижена до 8 мг. При контроле через 2 месяца отмечено прекращение бактериовыделения, однако констатирована отрицательная рентгенологическая динамика в виде появления свежих очаговых теней. Дозировка метилпреднизолона увеличена до 12 мг. При контроле через 4 месяца отмечалась положительная клинико-рентгенологическая динамика. С целью санации и сокращения времени медикаментозного лечения выполнена повторная комбинированная резекция правого лёгкого (верхняя лобэктомия с резекцией части S4) с частичной плеврэктомией. В операционном материале обнаружены ДНК МБТ, КУМ ++. Гистологически: картина туберкулёзного воспаления, фаза слабо выраженного прогрессирования. С целью уменьшения перерастяжения оставшихся отделов правого лёгкого и снижения риска прогрессирования процесса после резекции лёгкого большого объёма через 1 месяц выполнена экстраплевральная торакомиопластика с резекцией I-IV рёбер справа с удалением лимфатических узлов паратрахеальной группы. При гистологическом исследования лимфатических узлов: гранулематоз без некроза. Дозировка метилпреднизолона снижена до 8 мг через 1 месяц после операции. При контрольном КТ ОГК через 3 месяца вновь отрицательная рентгенологическая динамика несмотря на проводимую противотуберкулёзную терапию согласно данным чувствительности возбудителя. Изменения расценены как дестабилизация течения саркоидоза, что подтверждалось результатами гистологического исследования лимфатических узлов и отрицательными результатами микробиологических исследований операционного материала. Пациенту возобновлён приём метелипреднизолона в дозировке 12 мг, а также проведён курс экстракорпорального лечения для индукции ремиссии саркоидоза и потенциирования эффекта кортикостероидов. Через 6 месяцев отмечена положительная динамика в виде частичного рассасывания очаговых изменений. Пациент вернулся к привычному образу жизни.

1. Борисов С.Е., Соловьева И.П., Евфимьевский В.П., Купавцева Е.А., Богородская Е.М. Диагностика и лечение саркоидоза органов дыхания (пособие для фтизиатров и пульмонологов). Проблемы туберкулез. 2003;6:51-64.

2. Визель А.А., ред. Саркоидоз: от гипотезы к практике. Казань: ФЭН; Академия наук РТ; 2004:348.

3. Куклина Г.М., Романов В.В., Шмелев Е.И. Сочетание двух диссеминированных процессов у одной больной (клиническое наблюдение). Доктор.Ру. 2016;2:52-56.

4. Calaras D., Munteanu О., Botnaru V. Sarcoidosis and tuberculosis: A rare combination? Euro. Respir. J. 2012;40(56):3635. https://erj.ersjour-nals.com/content/40/Suppl_56/P3635.short

5. Корж Е.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких: учебное пособие. Донецкий мед. ун-т. Донецк, 2019.

6. Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза легких / под ред. В. Н. Адамовича. М., 1998:52–77.

7. Мишин В.Ю., Демихова О.В., Кузьмина Н.В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких. Сonsilium Medicum. 2002;4(9):498–506.

8. Саркоидоз. Под ред. акад. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2010:416.

9. Двораковская И.В., Акопов А.Л., Ариэль Б.М., Платонова И.С., Русанов А.А., Хромова Т.И. Биопсия в пульмонологии. СПб.; 2011. 71 с.