Проблемы оптимизации принятия врачебных решений при поступлении пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями в многопрофильный стационар

Введение. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) объединяют тромбоэмболию лёгочных артерий (ТЭЛА) и тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. В связи с высокой летальностью и возникающими серьёзными осложнениями, растущим разнообразием и сложностью в лечении ВТЭО, продолжают оставаться актуальными исследования проблем оптимизации и опыта принятия врачебных решений. Цель: анализ существующих практик принятия врачебных решений при поступлении пациентов с ТЭЛА в многопрофильный стационар, а также разработка рекомендаций по их оптимизации. Материалы и методы. Проведён анализ современных Российских и зарубежных клинических рекомендаций, литературных научных источников, статистических отчётов, данных стандартов медицинской помощи для многопрофильных медицинских организаций, касающихся организации диагностики и лечения ТЭЛА. Результаты. Проведённый анализ позволил выделить основные трудности при принятии врачебных решений у пациентов с ТЭЛА. В многопрофильных Клиниках Самарского медицинского университета был разработан и внедрён СОП (стандартные операционные/рабочие процедуры), который упорядочил распределение задач по компетенции, обеспечению качества и логической последовательности действий при лечении ВТЭО и ТЭЛА. Обсуждение. Крайне важным является обеспечение мультидисциплинарного взаимодействия между различными специалистами, которое эффективно способствует адекватной оценке состояния пациента и планированию дальнейшего лечения. Диагностика и лечение ВТЭО не должны являться прерогативой одной узкой медицинской специальности. Необходимо вовлечение широкого круга специалистов, включая кардиологов, пульмонологов, сердечно-сосудистых хирургов, гематологов, неврологов, радиологов, а также практически весь спектр хирургических специальностей. Надлежит уделять постоянное серьёзное внимание обучению и информированию медицинского персонала. Заключение. Недостаток опыта, отсутствие согласованных протоколов лечения ТЭЛА и отработанного мультидисциплинарного подхода маршрутизации в многопрофильном стационаре могут привести к задержкам в оказании эффективной неотложной помощи. Опыт использования современных диагностических методов, стандартизированных клинических маршрутов и протоколов лечения ТЭЛА способствуют улучшению качества диагностики и терапии. Однако для достижения более эффективных результатов необходима постоянная подготовка и обучение медицинского персонала, а также внедрение систем для регулярного мониторинга и оценки исходов лечения. Проблемы оптимизации врачебных решений при ТЭЛА требуют комплексного подхода, включающего как организационные изменения, так и улучшение клинической практики, что поможет снизить уровень летальности и улучшить исходы лечения.

1. Yoo HH, Nunes-Nogueira VS, Fortes Villas Boas PJ, Broderick C. Outpatient versus inpatient treatment for acute pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev. 2022 May 5;5(5):CD010019. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010019.pub4

2. Kamel M, Abuelnaga Y, Nabhan AF, Piazza G. Standard- versus extended-duration anticoagulation for primary venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Dec 4;12(12):CD014541. https://doi.org/10.1002/14651858.CD014541.pub2

3. Mahani S, DiCaro MV, Tak N, Hartnett S, Cyrus T, Tak T. Venous Thromboembolism: Current Insights and Future Directions. Int J Angiol. 2024 Jul 8;33(4):250-261. https://doi.org/10.1055/s-0044-1787652

4. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N et al.; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu283

5. Meyer G. Effective diagnosis and treatment of pulmonary embolism: Improving patient outcomes. Arch Cardiovasc Dis. 2014 Jun-Jul;107(6-7):406-14. https://doi.org/10.1016/j.acvd.2014.05.006

6. Duffett L, Castellucci LA, Forgie MA. Pulmonary embolism: update on management and controversies. BMJ. 2020 Aug 5;370:m2177. https://doi.org/10.1136/bmj.m2177

7. Keller K, Sagoschen I, Farmakis IT, Mohr K, Valerio L, Wild J et al. Intensive care treatment in acute pulmonary embolism in Germany, 2016 to 2020: a nationwide inpatient database study. Res Pract Thromb Haemost. 2024 Aug 8;8(6):102545. https://doi.org/10.1016/j.rpth.2024.102545

8. Гиляров МЮ, Константинова ЕВ. Каким образом новые подходы к терапии тромбоэмболии легочной артерии влияют на исходы заболевания? Медицинский Совет. 2017;(7):48-55. https://doi.org/10.21518/2079-701x-2017-7-48-55

9. Provias T, Dudzinski DM, Jaff MR, Rosenfield K, Channick R, Baker J et al. The Massachusetts General Hospital Pulmonary Embolism Response Team (MGH PERT): creation of a multidisciplinary program to improve care of patients with massive and submassive pulmonary embolism. Hosp Pract (1995). 2014 Feb;42(1):31-7. https://doi.org/10.3810/hp.2014.02.1089

10. Pandya V, Chandra AA, Scotti A, Assafin M, Schenone AL, Latib A et al. Evolution of Pulmonary Embolism Response Teams in the United States: A Review of the Literature. J Clin Med. 2024 Jul 8;13(13):3984. https://doi.org/10.3390/jcm13133984

11. Broderick C, Watson L, Armon MP. Thrombolytic strategies versus standard anticoagulation for acute deep vein thrombosis of the lower limb. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 1. Art. No.: CD002783. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002783.pub5

12. Porres-Aguilar M, Rosovsky RP, Rivera-Lebron BN, Kaatz S, Mukherjee D, Anaya-Ayala JE et al. Pulmonary embolism response teams: Changing the paradigm in the care for acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2022 Nov;20(11):2457-2464. https://doi.org/10.1111/jth.15832

13. Hobohm L, Farmakis IT, Keller K, Scibior B, Mavromanoli AC, Sagoschen I et al Pulmonary embolism response team (PERT) implementation and its clinical value across countries: a scoping review and meta-analysis. Clin Res Cardiol. 2023 Oct;112(10):1351-1361. https://doi.org/10.1007/s00392-022-02077-0

14. Kabeil MS, Droz N, Mouawad NJ, Khetarpaul V, Afifi RO, Moore E, Wohlauer MV; VASC Team. Vascular Surgeon Involvement in Pulmonary Embolism Response Teams: Barriers, Challenges, Concerns and the Imperative for Integration. Ann Vasc Surg. 2024 Dec;109:326-337. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2024.06.031

15. Васильцева ОЯ, Ворожцова ИН, Селиванова ИХ, Горлова АА, Карпов РС. К вопросу о маршрутизации пациентов с тромбоэмболией легочной артерии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016;15(6):72-77. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2016-6-72-77

16. Karlsson J, Islam MR, Landucci L, Siddiqui AJ. Safety and Diagnostic Utility Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria (PERC) and D-Dimer in Emergency Department. J Acute Med. 2024 Dec 1;14(4):145-151. https://doi.org/10.6705/j.jacme.202412_14(4).0002

17. Шляхто ЕВ, Звартау НЭ, Виллевальде СВ, Яковлев АН, Соловьева АЕ, Алиева АС и др. Система управления сердечно-сосудистыми рисками: предпосылки к созданию, принципы организации, таргетные группы. Российский кардиологический журнал. 2019;24(11):69–82. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-11-69-82

18. Галеппо ЮЛ, Мирошниченко ЮВ. Результаты анализа состава пациентов, госпитализированных на отделения хирургического и терапевтического профиля многопрофильных медицинских организаций. Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2022;24(10): 126-130. http://dx.doi.org//10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-10-126-130

19. Rali P, Sacher D, Rivera-Lebron B, Rosovsky R, Elwing JM, Berkowitz J et al. Interhospital Transfer of Patients With Acute Pulmonary Embolism: Challenges and Opportunities. Chest. 2021 Nov;160(5):1844-1852. https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.07.013

20. Бокерия ЛА, Затевахин ИИ, Кириенко АИ (ред.). Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2015;9(2):1-52. Режим доступа: https://phlebology-sro.ru/upload/iblock/1bf/1_diagnostika_-lechenie-i-profilaktika-venoznykh-tromboembolicheskikh-oslozhneniy.pdf.

21. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP et al.; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405

22. Бицадзе ВО, Бредихин РА, Булатов ВЛ, Головина ВИ, Дженина ОВ, Золотухин ИА. и др. Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов. Флебология. 2021;15(3):211-244. https://doi.org/10.17116/flebo202115031211

23. Чазова ИЕ, Мартынюк ТВ, Валиева ЗС, Азизов ВА, Акчурин РС, Аншелес АА и др. Евразийские рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (2020). Евразийский Кардиологический Журнал. 2021;(1):6-43. https://doi.org/10.38109/2225-1685-2021-1-6-43

24. Селиверстов ЕИ, Лобастов КВ, Илюхин ЕА, Апханова ТВ, Ахметзянов РВ, Ахтямов ИФ и др. Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов. Флебология. 2023;17(3):152–296. https://doi.org/10.17116/flebo202317031152

25. Zuin M, Bikdeli B, Ballard-Hernandez J, Barco S, Battinelli EM, Giannakoulas G et al. International Clinical Practice Guideline Recommendations for Acute Pulmonary Embolism: Harmony, Dissonance, and Silence. J Am Coll Cardiol. 2024 Oct 15;84(16):1561-1577. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.07.044

26. Nicolaides AN, Fareed J, Spyropoulos AC, Kakkar RHL, Antignani PL, Avgerinos E et al. Prevention and management of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2024 Feb;43(1):1-222. https://doi.org/10.23736/S0392-9590.23.05177-5

27. Cardiovascular Disease Educational and Research Trust; European Venous Forum; North American Thrombosis Forum; International Union of Angiology; Union Internationale du Phlebologie. Prevention and treatment of venous thromboembolism: international consensus statement (guidelines according to scientific evidence). Clin Appl Thromb Hemost. 2013 Mar-Apr;19(2):116-8. https://doi.org/10.1177/1076029612474840

28. Рыльников ДВ, Лебедев ИС, Юмин СМ, Селиверстов ЕИ. Эмболоопасные тромбозы: существует ли такая проблема? Флебология. 2024;18(1):38‑47. https://doi.org/10.17116/flebo20241801138

29. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, Perrier A. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006 Feb 7;144(3):165-71. https://doi.org/10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00004

30. Шмидт ЕА, Бернс СА, Жидкова ИИ, Нагирняк ОА, Неешпапа АГ, Барбараш ОЛ и др. Ограничения индекса PESI в определении оптимальной лечебной тактики при тромбоэмболии легочной артерии: данные российского регистра СИРЕНА. Доктор.Ру. 2023;22(2):7–14. https://doi.org/10.31550/1727-2378-2023-22-2-7-14

31. Гаврилов ЕК, Пелешок АС, Наумов АБ, Хубулава ГГ. Эмболическая окклюзия легочного ствола протяженными флотирующими тромбами как наиболее тяжелое венозное тромбоэмболическое осложнение. Флебология. 2024;18(1):14‑25. https://doi.org/10.17116/flebo20241801114

32. Saini SK, Khan ZS, Do V, Keijzers G. Computed tomography pulmonary angiogram ordering, adherence to decision rules and yield in the emergency department: An observational study. Emerg Med Australas. 2024 Oct;36(5):726-731. https://doi.org/10.1111/1742-6723.14428

33. Лишов ДЕ, Бойко ЛВ, Золотухин ИА, Илюхин ЕА, Каторкин СЕ, Березко МП и др. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Рекомендации экспертов Ассоциации флебологов России. Флебология. 2021;15(4):318–340. https://doi.org/10.17116/flebo202115041318

34. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003 Sep 25;349(13):1227-35. https://doi.org/10.1056/NEJMoa023153

35. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20.

36. Migita S, Fukamachi D, Murata N, Saito Y, Toyama K, Matsumoto N et al. Clinical Significance of Early Computed Tomography Scan on Thrombus Regression Rate in Acute Pulmonary Embolism: Insights from the SAKURA PE/DVT REGISTRY. J Atheroscler Thromb. 2024 Dec 4. https://doi.org/10.5551/jat.65322

37. Счастливцев ИВ, Лобастов КВ, Цаплин СН, Матвеева АВ, Журавлев СВ, Родоман ГВ. Эффективность и безопасность разных режимов антикоагулянтной терапии тромбоза глубоких вен нижних конечностей в реальной клинической практике. Флебология. 2024;18(2):89‑99. https://doi.org/10.17116/flebo20241802189

38. Tang L, Hu Y, Min M, Gu J, Pan D, Lin X, Tong C. Comparisons of clinical scoring systems among suspected pulmonary embolism patients presenting to emergency department. Health Sci Rep. 2024 Aug 20;7(8):e70003. https://doi.org/10.1002/hsr2.70003

39. Motiwala A, Tanwir H, Duarte A, Gilani S, DeAnda A, Zaidan MF, Jneid H. Multidisciplinary Approach to Pulmonary Embolism and the Role of the Pulmonary Embolism Response Team. Curr Cardiol Rep. 2024 Aug;26(8):843-849. https://doi.org/10.1007/s11886-024-02084-9

40. Barra SN, Paiva L, Providência R, Fernandes A, Marques AL. A review on state-of-the-art data regarding safe early discharge following admission for pulmonary embolism: what do we know? Clin Cardiol. 2013 Sep;36(9):507-15. https://doi.org/10.1002/clc.22144

41. Thomas SE, Weinberg I, Schainfeld RM, Rosenfield K, Parmar GM. Diagnosis of Pulmonary Embolism: A Review of Evidence-Based Approaches. J Clin Med. 2024 Jun 26;13(13):3722. https://doi.org/10.3390/jcm13133722

42. Суслин АС, Вавилов АВ, Гиннятулина РИ, Садреева СХ, Тимяшев ПВ. Стандартизация оказания плановой медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2021(1-2):12-19. https://doi.org/10.26347/1607-2502202101-02012-019

43. Железнякова ИА, Серяпина ЮВ, Михайлов ИА., Омельяновский ВВ, Сухоруких ОА, Лукъянцева ДВ. и др. Методологические подходы к внедрению системы контроля качества медицинской помощи в медицинских организациях. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2020;42(4):13‑20. https://doi.org/10.17116/medtech20204204113

44. Восканян ЮЭ. Эпидемиология медицинских ошибок и инцидентов в неотложной медицине. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2022;11(2):301-316. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2022-11-2-301-316

45. Sagoschen I, Scibior B, Farmakis IT, Keller K, Graafen D, Griemert EV et al. A multidisciplinary pulmonary embolism response team (PERT): first experience from a single center in Germany. Clin Res Cardiol. 2024 Apr;113(4):581-590. https://doi.org/10.1007/s00392-023-02364-4