Ультразвуковая диагностика неокклюзионной ишемии кишечника при панкреонекрозе

Актуальность. Известно, что острый тяжёлый панкреатит (ОТП) сопровождается нарушениями водно–электролитного обмена с развитием дегидратации, гиперкоагуляции, гипоперфузии внутренних органов, что приводит к закономерному поражению микроциркуляторного русла кишечной стенки, способствует развитию неокклюзионной ишемии кишечника и сопровождается высоким риском сепсиса и летального исхода.

Цель: выявить особенности ультразвуковой диагностики неокклюзионной ишемии кишечника при остром тяжёлом панкреатите и сопоставить с морфологическими данными аутопсии.

Материалы и методы. Проанализированы результаты ультразвукового исследования кишечника у 25 пациентов с острым тяжёлым панкреатитом. Критерии включения: острый тяжёлый панкреатит, оценка степени тяжести пациентов по шкале SOFA – 5–12 баллов, APACHE 2 – 15–38 баллов. Исследование органов брюшной полости проводили на ультразвуковых приборах среднего класса (SAMSUNG HS-60 RUS), конвексным 3,5 мГц и линейным 7,5 мГц датчиками. По срокам возникновения ишемических изменений кишечника выделены две группы больных: 1 группа – ишемия кишечника в ранние сроки (до 7 суток с момента заболевания) – 18 человек, 2 группа – в поздние сроки (от 7 суток и позднее) – 7 пациентов. Морфологические и гистологические исследования выполнены в 22 случаях.

Результаты. По данным УЗИ у всех пациентов с ОТП с первых суток нахождения в стационаре были выявлены признаки пареза кишечника с расширением просвета тонкой кишки до 3,5 см, перистальтика отсутствовала. Ткани брыжейки средней эхогенности были слоистой структуры. На 3–7 сутки с момента поступления в стационар при УЗИ на фоне пареза кишечника выявлены изменения стенок тонкой кишки: лоцировался спазмированный фрагмент тонкой кишки без перистальтики, распластанный на инфильтрированной брыжейке повышенной эхогенности, в 3-х случаях в режиме ЦДК кровоток в стенках тонкой кишки не получен, в 8 случаях прослеживался артериальный кровоток только по брыжеечному краю кишки. В поздние сроки (7–21 сутки) выявлены признаки отёка стенки тонкой кишки с единичными мелкими гиперэхогенными включениями в структуре стенок (пузырьками газа). Изменения толстой кишки с утолщением стенок различных отделов до 7–10 мм, структура стенки пониженной эхогенности с инфильтрацией подслизистого слоя. В режиме ЦДК получить артериальный спектр не удалось. Гистологические изменения в слизистой оболочке кишечника варьировали от острых некробиотических до завершённых некротических. Так, в одних участках толстой или тонкой кишок преобладали острые сосудистые изменения с кровоизлияниями в слизистой оболочке толстой кишки, в других были завершённые некрозы слизистой оболочки с полным нарушением строения.

Заключение. Ультразвуковое исследование с применением цветного допплеровского картирования, проводимое в динамике, даёт возможность оценки состояния стенок тонкой и толстой кишок, что позволяет сделать вывод о наличии воспалительных или ишемических изменений в стенках тонкой и толстой кишки. 

1. Винник Ю.С., Теплякова О.В., Ергулеева А.Д. Этиология и патогенез инфицированного панкреонекроза. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2022;8:90-97. https://doi.org/10.17116/hirurgia202208190

2. Новиков С.В., Сталева К.В., Киселев В.В., Ярцев П.А., Рогаль М.Л., Агаханова К.Т. Внутрибрюшная гипертензия как маркер эффективности лечения пациентов с острым тяжелым панкреатитом. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2022;2:10-15.

3. Лобанов С.Л., Троицкая Н.И. Нарушения микроциркуляции при различных вариантах течения панкреонекроза. Вестник бурятского государственного университета. 2013;12:137-140.

4. Отдельнов Л.А., Мухин А.С. Абдоминальный компартмент-синдром при тяжелом остром панкреатите (обзор литературы). Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2020;179(2):73-78. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2020-179-2-73-78

5. Дронов А.И., Ковальская И.А., Горлач А.И., Уваров В.Ю., Прытков Ф.О., Иванец Т.Ю., и др. Прогрессирующая внутрибрюшная гипертензия – фактор неблагоприятного исхода у пациентов с острым тяжелым панкреатитом. Хирургия. Восточная Европа. 2021;10(4):443-451. https://doi.org/10.34883/PI.2021.10.4.012

6. Федоров А. В., Эктов В.Н., Ходорковский М.А. Предикторы и классификации тяжести острого панкреатита. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2022;181(3):100–107.https://doi.org/10.24884/0042-4625-2022-181-3-100-107

7. Takeda K, Mikami Y, Fukuyama S, Egawa S, Sunamura M, Ishibashi T, et al. Pancreatic ischemia associated with vasospasm in the early phase of human acute necrotizing pancreatitis. Pancreas. 2005;30(1):40-49. PMID: 15632698

8. Клинические рекомендации Острый панкреатит. 2024-2025-2026. Утверждены Минздравом РФ 20.01.2025. URL: https://associationar.ru/wpcontent/uploads/2025/03/%D0%9E%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%BF%D0%B0%D0%BD%D0%BA%D1%80%D0%B5%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82.pdf?ysclid=meqzuq0hu2322856330 (дата обращения 25 августа 2025 г.)

9. Семенов Д.А., Шаповальянц С.Г., Селезнев Д.Е. Юдин О.И., Королев С.В., Грачева Н.А., и др. Ишемические изменения слизистой оболочки поперечной ободочной кишки как осложнение острого панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологи, колопроктологии. 2022;32(5):89-94. https://doi.org/10.22416/1382-43762022-32-5-89-94

10. Boley SJ, Regan JA, Tunnick PA. Persistent vasoconstriction – a major factor in nonocclusive mesenteric ischemia. Current Topics of Surgery Research. 1971;3:425–433.

11. Haglund U, Lundgren O. Non-occlusive acute intestinal vascular failure. Br J Surg. 1979;66(3):155–158. PMID: 427378 https://doi.org/10.1002/bjs.1800660305

12. Майоров В.М., Дундаров З.А., Подольский А.Л. Морфологические изменения внутренних органов при остром некротизирующем панкреатите по данным аутопсии. Новости хирургии. 2010;18(5):28-36.

13. Свиридов С.В. Волемические расстройства при панкреонекрозе. РМЖ. Русский медицинский журнал. Хирургия. Урология. 2005;13(25):1650-1652.

14. Щерба А.Е., Жура В.А., Федорук А.М. Неокклюзионная мезентериальная ишемия в течение тяжелого острого панкреатита. Медицинский журнал (Минск). 2005;1(11):107-109.

15. Hirota M, Inoue K, Kimura Y, Mizumoto T, Kuwata K, Ohmuraya M, et al. Non-Occlusive Mesenteric Ischemia and Its Associated Intestinal Gangrene in Acute Pancreatitis. Pancreatology. 2003;3(4):316–322. PMID: 12890994 https://doi.org/10.1159/000071770

16. Третьяков Е.В., Варганов М.В., Стяжкина С.Н. Морфологические изменения слизистой оболочки тонкого кишечника под влиянием энтеральной иммунокоррекции и энтерального питания у пациентов с асептическим панкреонекрозом. Современные проблемы науки и образования. Сетевое издание. 2015;(1-1):1373.