Криптококковый менингоэнцефалит у пациента с ВИЧ-инфекцией: критический анализ диагностики и лечения

Введение. Криптококковый менингит остаётся одной из наиболее летальных оппортунистических инфекций у пациентов с ВИЧ с показателями смертности от 30% до 75% в зависимости от географического региона и своевременности начала терапии. Своевременная диагностика затруднена из-за неспецифической клинической картины и отсутствия классических менингеальных знаков у большинства пациентов, что требует высокой настороженности клиницистов при ведении больных с глубокой иммуносупрессией.

Цель: провести проспективный анализ клинического случая криптококкового менингоэнцефалита у пациента с глубокой иммуносупрессией на фоне ВИЧ-инфекции с критической оценкой диагностических и терапевтических подходов, выявлением системных проблем и формулированием практических рекомендаций по предотвращению подобных случаев в будущем.

Материалы и методы. Проведён детальный ретроспективный анализ медицинской документации пациента мужского пола 46 лет с ВИЧ-инфекцией в стадии 4Б, получавшего антиретровирусную терапию. Пациент поступил в региональный инфекционный стационар с жалобами на цефалгию, лихорадку и нарушение сознания. Выполнено комплексное лабораторно-инструментальное обследование, включавшее четыре люмбальные пункции с исследованием спинномозговой жидкости, магнитно-резонансную и компьютерную томографию головного мозга, иммунологические исследования. Проведены консультации смежных специалистов, включая телемедицинскую консультацию федерального центра.

Результаты. Несмотря на комплексное обследование и проводимое лечение, включавшее антимикотическую терапию, пациент скончался через 27 дней от момента госпитализации вследствие прогрессирующего отёка головного мозга на фоне криптококкового менингоэнцефалита. Диагноз криптококковой инфекции был подтверждён только при третьей люмбальной пункции, что привело к задержке специфической терапии на 19 дней. Выявлены критические недостатки в ведении пациента, включая субоптимальное дозирование противогрибковых препаратов и отсутствие применения амфотерицина В – препарата первой линии терапии криптококкового менингита.

Заключение. Данный клинический случай убедительно демонстрирует необходимость внедрения рутинного скрининга на криптококковый антиген у пациентов с уровнем CD4+ лимфоцитов менее 100 клеток/мкл, проведения повторных исследований ликвора при отрицательных первичных результатах в условиях сохраняющейся высокой клинической подозрительности, а также строгого соблюдения рекомендуемых доз антимикотических препаратов с первых дней подозрения на криптококковую инфекцию. Критический анализ ошибок в диагностике и лечении позволяет сформулировать конкретные практические рекомендации для улучшения исходов у этой крайне уязвимой группы пациентов. 

1. World Health Organization. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of cryptococcal disease in HIV-infected adults, adolescents and children. Geneva: WHO; 2018.

2. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50(3):291-322. https://doi.org/10.1086/649858

3. Espinel-Ingroff A. Mechanisms of resistance to antifungal agents: yeasts and filamentous fungi. Rev Iberoam Micol. 2008;25(2):101-106. https://doi.org/10.1016/s1130-1406(08)70024-2

4. Bicanic T, Meintjes G, Rebe K, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-associated cryptococcal meningitis: a prospective study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009;51(2):130-134. https://doi.org/10.1097/QAI.0b013e3181a56f2e

5. Lee YC, Wang JT, Sun HY, Chen YC. Comparisons of clinical features and mortality of cryptococcal meningitis between patients with and without human immunodeficiency virus infection. J Microbiol Immunol Infect. 2011;44(5):338-345. https://doi.org/10.1016/j.jmii.2011.01.035

6. Charushina IP, Zotova NV. Clinical and morphological characteristics of cryptococcosis in HIV infection. Journal Infectology. 2012;4(4):65-70. (In Russ.). https://doi.org/10.22625/2072-6732-2012-4-4-65-70

7. Charushina IP, Belyakov NA, Ogurtsova SV. Features of the course of cryptococcal meningitis in patients with HIV infection. Journal Infectology. 2012;4(3):48-54. (In Russ.).

8. Day JN, Chau TTH, Wolbers M, et al. Combination antifungal therapy for cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2013;368(14):1291-1302. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1110404

9. Sionov E, Chang YC, Kwon-Chung KJ. Azole heteroresistance in Cryptococcus neoformans: emergence of resistant clones with chromosomal disomy in the mouse brain during fluconazole treatment. Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(10):5127-5130. https://doi.org/10.1128/AAC.01026-13

10. Boulware DR, Rolfes MA, Rajasingham R, et al. Multisite validation of cryptococcal antigen lateral flow assay and quantification by laser thermal contrast. Emerg Infect Dis. 2014;20(1):45-53. https://doi.org/10.3201/eid2001.130906

11. Volkova OE, Vengerov YuA, Safonova AP, Svistunova TS, Tishkevich OA. Clinical and pathogenetic features of cryptococcal meningoencephalitis in patients with HIV infection. Epidemiology and Infectious Diseases. 2014;19(4):25-29. (In Russ.).

12. Volkova OE, Kurova AA, Stepanova EV, et al. Cryptococcal meningoencephalitis in patients with HIV infection. Journal Infectology. 2014;6(4):87-94. (In Russ.).

13. Rajasingham R, Smith RM, Park BJ, et al. Global burden of disease of HIV-associated cryptococcal meningitis: an updated analysis. Lancet Infect Dis. 2017;17(8):873-881. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30243-8

14. Bongomin F, Oladele RO, Gago S, Moore CB, Richardson MD. A systematic review of fluconazole resistance in clinical isolates of Cryptococcus species. Mycoses. 2018;61(5):290-297. https://doi.org/10.1111/myc.12747

15. Stone NR, Rhodes J, Fisher MC, et al. Dynamic ploidy changes drive fluconazole resistance in human cryptococcal meningitis. J Clin Invest. 2019;129(3):999-1014. https://doi.org/10.1172/JCI124516

16. Plakhotnikov AV, Kirichenko AK, Isaeva NV, Kirpina LYu, Dukov DV, Gordyukova IYu. Clinical and morphological manifestations of generalized cryptococcosis in patients with HIV infection. Siberian Medical Review. 2019;(3):84-88. (In Russ.). https://doi.org/10.20333/2500136-2019-3-84-88

17. Xu XL, Zhao T, Harypursat V, Lu YQ, Li Y, Chen YK. Asymptomatic cryptococcal antigenemia in HIV-infected patients: a review of recent studies. Chin Med J (Engl). 2020;133(23):2859-2866. https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000001134

18. Kuzminykh DA, Eliseev YuV, Matrosova MS, Glazunov PA, Zhilyayev EV. A clinical case of cryptococcal meningitis in patient with systemic lupus erythematosus. Russian Medical Inquiry. 2023;7(3):174-180. (In Russ.). https://doi.org/10.32364/2587-6821-2023-7-3-174-180

19. Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis. 2024;24(8):e495-e512. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(23)00731-4

20. Dai FF, Lou JL, Yu YH, Chen M, Lu XX. Clinical features and prognostic factors of cryptococcal infections in HIV-infected patients: a 10-year study from an infectious disease specialist hospital. Front Cell Infect Microbiol. 2024;14:1407807. https://doi.org/10.3389/fcimb.2024.1407807

21. Gorbova IV, Zhilenkova YuI, Filippova PB, Shulgina MV. Laboratory diagnosis of cryptococcal meningitis in an HIV-infected patient. Russian Journal for Personalized Medicine. 2024;4(4):361-369. (In Russ.). https://doi.org/10.18705/2782-3806-2024-4-4-361-369

22. Khostelidi SN, Melekhina YuE, Vasilyeva NV. Cryptococcosis. New clinical guidelines (review). Problems in Medical Mycology. 2024;26(2):1225. (In Russ.). https://doi.org/10.24412/1999-6780-2024-2-12-25

23. Clinical guidelines "HIV infection in adults". National Association of Specialists in Prevention, Diagnosis and Treatment of HIV Infection. Moscow; 2024. (In Russ.).

24. Alpidovskaya OV. A case of cryptococcosis of the lungs, spleen and thyroid gland in a patient with HIV infection. HIV Infection and Immunosuppressive Disorders. 2025;17(2):107-112. (In Russ.). https://doi.org/10.22328/2077-9828-2025-17-2-107-112

25. Kazymov B.I., Alekberov K.F., Yadrikhinskaya M.S., Kuznetsova A.D., Petrova A.O., Shemakin S.Yu. Successful Management of Sepsis Following Liver Transplantation in an HIV-Positive Patient with Multiple Comorbidities: a case report. Bulletin of the Medical Institute "REAVIZ" (REHABILITATION, DOCTOR AND HEALTH). 2025;15(2):172-178. (In Russ.) https://doi.org/10.20340/vmi-rvz.2025.2.CASE.3