Хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с хронической болезнью почек 5Д стадии: патоморфологическое обоснование объема и техники операций

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) является тяжёлым осложнением у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 5Д стадии, получающих программный гемодиализ. Сопутствующая патология щитовидной железы встречается у 83–86% пациентов с ВГПТ, что требует комплексного хирургического подхода. Выбор техники и объёма оперативного вмешательства остаётся предметом дискуссий.

Цель: улучшить результаты хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с ХБП 5Д стадии путём патоморфологического обоснования объёма и техники выполнения оперативных вмешательств с учётом сопутствующих заболеваний щитовидной железы.

Материал и методы. Проведён анализ лечения 130 пациентов с ХБП 5Д стадией и ВГПТ (54 мужчины, 76 женщин; соотношение 1:1,41). Пациенты были разделены на две группы: группа 1 (n=74) – паратиреоидэктомия (ПТЭ) при ревизии всех возможных зон расположения околощитовидных желез (ОЩЖ) в сочетании с тиреоидэктомией; группа 2 (n=56) – ПТЭ без вмешательств на щитовидной железе, включая подгруппу 2а (n=47) – ПТЭ с широкой ревизией, и подгруппу 2б (n=9) – селективная ПТЭ из малоинвазивных доступов. Проводились лабораторные исследования (Са, Р, иПТГ, гормоны щитовидной железы), инструментальная диагностика (УЗИ, сцинтиграфия с ⁹⁹ᵐTc-пертехнетатом и ⁹⁹ᵐTc-технетрилом, КТ), патоморфологическое исследование удалённых тканей.

Результаты. Уровень иПТГ до операции составил 2396,76 (1440,90; 2500,00) пг/мл, что в 10–20 раз превышает целевые значения. При УЗИ узловые образования в щитовидной железе выявлены у 83,1% пациентов. В группе 1 хорошие результаты достигнуты у 97,3% пациентов, рецидив – у 2,7% (эктопические ОЩЖ). В группе 2а хорошие результаты – у 91,5%, в подгруппе 2б – только у 44,4%, рецидивы – у 55,6% (р<0,001). Патоморфологически выявлены: аденомы ОЩЖ – 16,5%, диффузная гиперплазия – 29,5%, диффузно-узловая гиперплазия – 51,6%. Диффузно-узловая гиперплазия развивается у пациентов с длительностью диализного анамнеза 10,44±4,00 года и рефрактерна к медикаментозной терапии. В щитовидной железе обнаружены: коллоидный зоб – 86,5%, диффузный токсический зоб – 2,7%, аутоиммунный тиреоидит – 15,6%, папиллярный рак – 2,7%. Выводы. Комплексная диагностика с использованием определения иПТГ, УЗИ, сцинтиграфии и интраоперационной ревизии всех возможных зон расположения ОЩЖ позволяет достичь целевого уровня иПТГ у 97,3% пациентов при сочетании с тиреоидэктомией и у 91,5% при изолированной ПТЭ с широкой ревизией. Селективная ПТЭ из малоинвазивных доступов приводит к рецидиву в 55,6% случаев. Развитие диффузно-узловой гиперплазии ОЩЖ при длительности диализа 6–14 лет указывает на необходимость раннего хирургического вмешательства при появлении клинических проявлений ВГПТ. Высокая частота сопутствующей патологии щитовидной железы (83,1%) требует тщательной предоперационной диагностики и готовности к выполнению тиреоидэктомии. 

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г. Клинические рекомендации - Первичный гиперпаратиреоз. 2021. URL: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/991 (дата обращения: 11.10.2023).

2. Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Ковалева Е.В., Крупинова Ю.А., Викулова О.К. Современные проблемы гипер- и гипопаратиреоза. Терапевтический архив. 2021;93(10):1-6.

3. Naveh-Many T., Volovelsky O. Parathyroid Cell Proliferation in Secondary Hyperparathyroidism of Chronic Kidney Disease. International Journal of Molecular Sciences. 2020;21(12):4332. DOI: 10.3390/ijms21124332.

4. Xiang Z., Wang M., Miao C., Jin D., Wang H. Mechanism of calcitriol regulating parathyroid cells in secondary hyperparathyroidism. Frontiers in Pharmacology. 2022;13:1020858. DOI: 10.3389/fphar.2022.1020858.

5. Яремин, Б. И., Прибытков, Д. Л., Старостина, А. А., Миронов, А. А., Супильников, А. А., Гусев, В. Н., & Юнусов, Р. Р. (2017). Новый взгляд на хирургическую технику формирования сосудистого доступа для гемодиализа. Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье, (2 (26)), 100-104.

6. Padhi D., Salfi M., Emery M. Cinacalcet does not affect the activity of cytochrome P450 3A enzymes, a metabolic pathway for common immunosuppressive agents: a randomized, open-label, crossover, single-centre study in healthy volunteers. Drugs in R&D. 2008;9(5):335-343. DOI: 10.2165/00126839-200809050-00004.

7. Kestenbaum B., Sampson J.N., Rudser K.D., et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease. Journal of the American Society of Nephrology. 2005;16(2):520-528. DOI: 10.1681/ASN.2004070602.

8. van der Plas W.Y., Noltes M.E., van Ginhoven T.M., Kruijff S. Secondary and Tertiary Hyperparathyroidism: A Narrative Review. Scandinavian Journal of Surgery. 2020;109(4):271-278. DOI: 10.1177/1457496919866015.

9. Dream S., Kuo L.E., Kuo J.H., et al. The American association of endocrine surgeons guidelines for the definitive surgical management of secondary and tertiary renal hyperparathyroidism. Annals of Surgery. 2022;276(3):e141-e176. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005522.

10. Simental A., Ferris R.L. Reoperative parathyroidectomy. Otolaryngologic Clinics of North America. 2008;41(6):1269-1281. DOI: 10.1016/j.otc.2008.05.008.

11. Lau W.L., Obi Y., Kalantar-Zadeh K. Parathyroidectomy in the Management of Secondary Hyperparathyroidism. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2018;13(6):952-961. DOI: 10.2215/CJN.10390917.

12. Hou J., Shan H., Zhang Y., et al. Network meta-analysis of surgical treatment for secondary hyperparathyroidism. American Journal of Otolaryngology. 2020;41(2):102370. DOI: 10.1016/j.amjoto.2019.102370.

13. Miki H., Oshimo K., Inoue H., et al. Thyroid nodules in female uremic patients on maintenance hemodialysis. Journal of Surgical Oncology. 1993;54(4):216-218. DOI: 10.1002/jso.293054040.

14. Cotoi L., Borcan F., Sporea I., et al. Thyroid Pathology in End-Stage Renal Disease Patients on Hemodialysis. Diagnostics. 2020;10(4):245. DOI: 10.3390/diagnostics10040245.

15. Стяжкина, С. Н., Леднева, А. В., Бывальцева, В. П., & Мичурина, М. А. (2021). Анализ клинического случая первичного гиперпаратиреоза в сочетании с аденомой паращитовидной железы и узловым зобом. Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье, (1 (49)), 53-57.

16. Карлович Н.В. Оценка значимости клинических симптомов в диагностике вторичного гиперпаратиреоза. Лечебное дело. 2020;(2):57-62.

17. Lin S.Y., Lin W.M., Lin C.L., et al. The relationship between secondary hyperparathyroidism and thyroid cancer in end stage renal disease: a population based cohort study. European Journal of Internal Medicine. 2014;25(3):276-280.

18. Ge Y., Yang G., Wang N., et al. Clinical analysis of patients with thyroid cancer with hyperparathyroidism secondary to uremia. Chinese Journal of Kidney Disease. 2015;31:860-861.

19. Yao C., Wang J., Li H., et al. Risk factors for thyroid cancer in patients with secondary hyperparathyroidism. Journal of Nephrology. 2015;28:621-626.

20. Mao Z., Wang Y., Chen J., et al. Prevalence and risk factors of thyroid cancer in patients with secondary hyperparathyroidism. BMC Endocrine Disorders. 2021;21:185.

21. Zhao B., Chen S., Dai X., et al. Secondary hyperparathyroidism combined with thyroid disease. Medicine. 2023;102(50):e36514. DOI: 10.1097/MD.0000000000036514.

22. Зотова И.С., Холин А.В. Возможности ультразвукового исследования в оценке состояния паращитовидных желез при вторичном гиперпаратиреозе. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета. 2017;9(4):17-22.

23. Гребенникова Т.А., Гронская С.А., Зенкова Т.С., Белая Ж.Е. Клиническое наблюдение синдрома Сагликера у пациентки молодого возраста с вторичным гиперпаратиреозом на фоне хронической болезни почек. Остеопороз и остеопатии. 2018;21(4):19-23.

24. Полухина Е.В., Глазун Л.О., Езерский Д.В. Уремический опухолевый кальциноз: возможности ультразвуковой диагностики (описание случая). Нефрология и диализ. 2012;14(3):185-190.

25. Белоконев В.И., Галстян Н.Э., Слободин А.В., Беззубов А.Р. Пинцет для работы с паренхиматозными органами и тканями: пат. 197746 Рос. Федерация. № 2019137691; заявл. 21.11.2019; опубл. 26.05.2020.