Комплексное лечение хилоторакса различной этиологии

Актуальность. Лечение хилоторакса у пациентов во многом зависит от причины заболевания. В одних случаях это связано с нарушением целости неизменённого лимфатического протока (при травме, оперативных вмешательствах), в других – с венозной и лимфатической гипертензией (в случаях врождённой патологии сердца, пороков развития лимфатических протоков, сердечных заболеваниях, наличия онкологического процесса). Основной целью консервативного лечения является уменьшение тока хилуса через грудной проток для обеспечения самостоятельной резорбции, снижение системной лимфопродукции за счёт диеты (сухоедение, голод, приём препаратов соматостатин/октреотид, мидодрин и сиролимус, парентеральное питание), восполнение потерь питательных веществ, дренирование плевральной полости, использование плевродеза (тальк, блеомицин, тетрациклин, повидон, гипертонический раствор глюкозы), профилактика инфекционных осложнений, устранение основной причины хилоторакса. В случае неэффективности проводимой консервативной терапии и сохранения хилоторакса 1000 мл и более проводится оперативное лечение (видеоассистированная торакоскопия, клиппирование или перевязка грудного лимфатического протока).
Цель: определение поэтапного плана комплексного лечения пациентов с хилотораксом разной этиологии.
Материал и методы. В исследование включен 21 пациент с хилотораксом различной этиологии (экстренно поступившие (17) и переведённые (4) из других стационаров), госпитализированный в торакальное отделение.
Результаты. Лечение хилоторакса зависит от основной причины, индивидуальных проявлений течения и интенсивности поступления хилюса. В ряде случаев нетравматического хилоторакса для выявления причины использовали ВТС и биопсию. Консервативное лечение было основано на дренировании плевры, включало низкожировую диету, трансфузионную терапию, введение соматостатина/октреотида, сиролимус. Основной целью являлось снижение продукции хилуса за счёт снижения абсорбции жира и предотвращения недоедания. Нутритивные вмешательства включали полное парентеральное питание или энтеральные диеты. При неэффективности лечения хилоторакса нетравматического генеза и послеоперационном травматическом хилотораксе выполняли ВТС + КЛП (при необходимости выполняли плевродез, плеврэктомию независимо от этиологии, т.к. не всегда удаётся полностью купировать хилорею). Уменьшение истечения хилюса обеспечивает самостоятельную резорбцию, а в случаях венозной и лимфатической гипертензии, обусловленной сердечной недостаточностью или онкопатологией, требуется проведение дополнительного специфического лечения.
Заключение. Определение тактики лечения хилоторакса основано на этиопатогенезе, интенсивности лимфоистечения с использованием поэтапного плана лечения, от наименее инвазивных методов к более инвазивным. Злокачественные новообразования, хронический хилезный выпот, осложнённый ТЭЛА, сердечными заболеваниями, несмотря на проведённый комплекс, направленный на снижение объёма хилоторакса, включая ВТС и КЛП, нуждаются в проведении дополнительной специфической терапии. Травматический хилоторакс (послеоперационный) в большинстве случаев, наряду с консервативным ведением, требует проведения ВТС и клипирования протока, а в ряде случаев с дополнением плевродеза, в то время как при обычной механической травме и нормальном давлении в лимфатическом протоке достаточно консервативное ведение.

1. Bhatnagar M, Fisher A, Ramsaroop S, Carter A, Pippard B. Chylothorax: pathophysiology, diagnosis, and management-a comprehensive review. J Thorac Dis. 2024;16(2):1645-1661. PMID: 38505027 https://doi.org/10.21037/jtd-23-1636

2. Rudrappa M, Paul M. Chylothorax. 2024 Jul 28. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. PMID: 29083798

3. Cholet C, Delalandre C, Monnier-Cholley L, Le Pimpec-Barthes F, El Mouhadi S, Arrivé L. Nontraumatic Chylothorax: Nonenhanced MR Lymphography. Radiographics. 2020;40(6):1554-1573. PMID: 33001788 https://doi.org/10.1148/rg.2020200044

4. Varona Porres D, Persiva O, Pallisa E, Sansano I. Diagnostic imaging in spontaneous rupture of a thoracic duct cyst in the mediastinum. Radiologia. 2016;58(6):491-495. PMID: 27117300 https://doi.org/10.1016/j.rx.2016.03.002

5. Касьянова Н.Ю., Аракелян В.С., Малинин А.А., Гидаспов Н.А., Бокерия Л.А. Медикаментозное лечение хилоторакса. Физиологические аспекты. Клиническая физиология кровообращения. 2016;13(2):85-92.

6. Паршин В.Д., Паршин В.В., Мирзоян О.С. Хилоторакс после операций на сердце и крупных сосудах. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(3):66-71. https://doi.org/10.17116/kardio20169366-71

7. Бокерия Л.А., Касьянова Н.Ю., Малинин А.А. Методы и результаты лечения послеоперационного хилоторакса и хилоперикарда в грудной и сердечно-сосудистой хирургии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;58(1):4-13.

8. Riley LE, Ataya A. Clinical approach and review of causes of a chylothorax. Respir Med. 2019;157:7-13. PMID: 31454675 https://doi.org/10.1016/j.rmed.2019.08.014

9. Макарова М.А., Баймаканова Г.Е., Красовский С.А. Дифференциальная диагностика хилоторакса в терапевтической практике. Терапевтический архив. 2021;93(3): 320–326. https://doi.org/10.26442/00403660.2021.03.200658

10. McGrath E, Blades Z, Anderson P. Chylothorax: aetiology, diagnosisand therapeutic options. Respir Med. 2010;104(1):1-8. PMID: 19766473 https://doi.org/10.1016/j.rmed.2009.08.010

11. Harvey C, Shin H, Martin S, Perea L. Traumatic chylothorax following blunt thoracic trauma. Trauma Case Rep. 2024;54:101101. PMID: 39324065 https://doi.org/10.1016/j.tcr.2024.101101

12. Cherian S, Umerah OM, Tufail M, Panchal RK. Chylothorax in a patient with HIV-related Kaposi's sarcoma. BMJ Case Rep. 2019;12(1):e227641. PMID: 30674495 https://doi.org/10.1136/bcr-2018-227641

13. Yamagata Y, Saito K, Hirano K, Oya M. Laparoscopic Transhiatal Thoracic Duct Ligation for Chylothorax after Esophagectomy. Thorac Cardiovasc Surg. 2019;67(7):606-609. PMID: 30669171 https://doi.org/10.1055/s-0038-1677507

14. Hayashi K, Hanaoka J, Ohshio Y, Igarashi T. Chylothorax secondary to a pleuroperitoneal communication and chylous ascites after pancreatic resection. J Surg Case Rep. 2019;2019(1):rjy364. PMID: 30697412 https://doi.org/10.1093/jscr/rjy364

15. Agrawal A, Chaddha U, Kaul V, Desai A, Gillaspie E, Maldonado F. Multidisciplinary Management of Chylothorax. Chest. 2022;162(6):1402-1412. PMID: 35738344 https://doi.org/10.1016/j.chest.2022.06.012

16. Doerr C, Allen M, Nichols F, Ryu J. Etiology of chylothorax in 203 patients. Mayo Clin Proc. 2005;80(7):867-870. PMID: 16007891 https://doi.org/10.4065/80.7.867

17. Галлямов Э.А., Романихин А.И., Никулин А.В., Малофей А.М., Дидуев Г.И., Сурков А.И. Хирургические аспекты лечения хилоторакса (клинические наблюдения и обзор литературы). Хирургическая практика. 2022;4(45):61-69. https://doi.org/10.38181/2223-2427-2022-4-61-69

18. Maldonado F, Hawkins FJ, Daniels CE, Doerr CH, Decker PA, Ryu JH. Pleural fluid characteristics of chylothorax. Mayo Clin Proc. 2009;84(2):129–133. PMID: 19181646 https://doi.org/10.4065/84.2.129

19. McGrath EE, Blades Z, Anderson PB. Chylothorax: aetiology, diagnosis and therapeutic options. Respir Med. 2010;104(1):1-8. PMID: 19766473 https://doi.org/10.1016/j.rmed.2009.08.010

20. Phang K, Bowman M, Phillips A, Windsor J. Review of thoracic duct anatomical variations and clinical implications. Clin Anat. 2014;27(4):637-644. PMID: 24302465 https://doi.org/10.1002/ca.22337

21. Huggins JT. Chylothorax and cholesterol pleural effusion. Semin Respir Crit Care Med. 2010;31(6):743-750. PMID: 21213206 https://doi.org/10.1055/s-0030-1269834

22. Шапкин А.А., Ефименко И.В. Хилоторакс в хирургической практике: диагностика и лечение. Фундаментальная и клиническая медицина. 2016;1(1):69-72.

23. Agrawal A, Chaddha U, Kaul V, Desai A, Gillaspie E, Maldonado F. Multidisciplinary Management of Chylothorax. Chest. 2022;162(6):1402-1412. PMID: 35738344 https://doi.org/10.1016/j.chest.2022.06.012

24. Expert Panel on Vascular Imaging and Interventional Radiology. ACR Appropriateness Criteria(®) Chylothorax Treatment Planning. J Am Coll Radiol. 2017;14(5S):S118-126. PMID: 28473067 https://doi.org/10.1016/j.jacr.2017.02.025

25. Lee EW, Shin JH, Ko HK, Park J, Kim SH, Sung KB. Lymphangiography to treat postoperative lymphatic leakage: a technical review. Korean J Radiol. 2014;15(6):724-732. PMID: 25469083 https://doi.org/10.3348/kjr.2014.15.6.724

26. Cope C, Salem R, Kaiser LR. Management of chylothorax by percutaneous catheterization and embolization of the thoracic duct: prospective trial. J Vasc Interv Radiol. 1999;10(9):1248–1254. PMID: 10527204 https://doi.org/10.1016/s1051-0443(99)70227-7

27. Kasaeian A, Hoffman T, Rad MG, Wynne D, Léon D. Percutaneous stenting as treatment for chylothorax from superior vena cava syndrome: A case report. SAGE Open Med Case Rep. 2025;13:2050313X251340792. PMID: 40375966 https://doi.org/10.1177/2050313X251340792 eCollection 2025.

28. Машимбаев Е.К., Малинин А.А. Этиопатогенез и диагностические аспекты послеоперационного хилоторакса в сердечно-сосудистой хирургии. Анналы хирургии. 2012;(1):10-14.

29. Talwar A, Lee HJ. A Contemporary Review of Chylothorax. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2008;50(4):343-351. PMID: 19035053

30. Егунов О.А., Подоксенов А.Ю., Лежнев А.А., Янулевич О.С, Ершова Н.В., Кривощеков Е.В. Лечение хилоторакса после билатерального двунаправленного кавопульмонального анастомоза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(1):68-71.

31. Bender B, Murthy V, Chamberlain RS. The changing management of chylothorax in the modern era. Eur J Cardiothorac Surg. 2016;49(1):18-24. PMID: 25732972 https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv041

32. Duletzke NT, Kiraly LN, Martindale RG. Chylothorax and chylous ascites: Overview, management, and nutrition. Nutr Clin Pract. 2023;38(3):557-563. PMID: 36938719 https://doi.org/10.1002/ncp.10973

33. McGrath EE, Blades Z, Anderson PB. Chylothorax: aetiology, diagnosis and therapeutic options. Respir Med. 2010;104(1):1-8. PMID: 19766473 https://doi.org/10.1016/j.rmed.2009.08.010

34. Nair SK, Petko M, Hayward MP. Aetiology and management of chylothorax in adults. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32(2):362-369. PMID: 17580118 https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2007.04.024

35. Rizzardi G, Loy M, Marulli G, Rea F. Persistent chylothorax in lymphangioleiomyomatosis treated by intrapleural instillation of povidone. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34(1):214-215. PMID: 18455413 https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2008.03.050

36. Jianjun Q, Song Z, Yin L, Jia Z, Donglei L. Treatment of chylothorax with elemene. Thorac Cardiovasc Surg. 2008;56(2):103-105. PMID: 18278686 https://doi.org/10.1055/s-2007-965708

37. Zhang K, Li C, Zhang M, Li Y. Treatment of Chylothorax complicating pulmonary resection with hypertonic glucose Pleurodesis. J Cardiothorac Surg. 2021;16(1):149. PMID: 34049583 https://doi.org/10.1186/s13019-021-01462-6

38. Armas-Villalba AJ, Jimenez CA. Chylothorax. Clin Chest Med. 2025;46(2):251-260. PMID: 40484500 https://doi.org/10.1016/j.ccm.2025.02.004

39. Marts BC, Naunheim KS, Fiore AC, Pennington DG. Conservative versus surgical management of chylothorax. Am J Surg. 1992;164(5):532-534; discussion 534-535. PMID: 1443383 https://doi.org/10.1016/s0002-9610(05)81195-x

40. Schild HH, Strassburg CP, Welz A, Kalff J. Treatment options in patients with chylothorax. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(48):819-826. PMID: 24333368 https://doi.org/10.3238/arztebl.2013.0819

41. Bryant AS, Minnich DJ, Wei B, Cerfolio RJ. The incidence and management of postoperative chylothorax after pulmonary resection and thoracic mediastinal lymph node dissection. Ann Thorac Surg 2014;98(1):232-235; discussion 235-237. PMID: 24811982 https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2014.03.003

42. Power R, Smyth P, Donlon NE, Nugent T, Donohoe CL, Reynolds JV. Management of chyle leaks following esophageal resection: a systematic review. Dis Esophagus. 2021;34(11):doab012. PMID: 33723611 https://doi.org/10.1093/dote/doab012

43. Macfarlane JR, Holman CW. Chylothorax. Am Rev Respir Dis. 1972;105(2):287-291. PMID: 5066693 https://doi.org/10.1164/arrd.1972.105.2.287