Прямые закрытые повреждения диафрагмы: диагностика и лечение

Актуальность. Повреждения диафрагмы ребром или прямые закрытые повреждения диафрагмы в разные сроки после травмы связаны с развитием гемоторакса, пневмогемоторакса, ушибом лёгкого, которые приводят к вторичным лёгочным осложнениям. Вопросы диагностики и тактики при прямых повреждениях диафрагмы во многом остаются нерешёнными.
Цель: оценить возможности лучевых методов диагностики и определить методы лечения прямых закрытых повреждений диафрагмы.
Объект и методы. В исследование включены 66 пациентов с сочетанной и изолированной травмой груди, переломами рёбер и прямыми закрытыми повреждениями диафрагмы, потребовавшими дренирования плевральной полости и других хирургических методов лечения (видеоторакоскопии, видеолапароскопии, лапаротомии, торакотомии). Возраст пациентов варьировал от 16 до 84 лет, мужчин было 54, женщин – 12. Выборка была сформирована за период с января 1983 по декабрь 2024 гг. из пациентов, проходивших лечение в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Результаты. Диагностировать прямые закрытые повреждения диафрагмы при использовании лучевых методов диагностики достаточно сложно, т.к. прямыми признаками является доказательство перемещения органов брюшной полости через дефект диафрагмы. Трудности диагностики прямых закрытых повреждений диафрагмы обусловлены небольшим сквозным дефектом диафрагмы или отсутствием сквозного дефекта при неполных повреждениях. Ведущая роль в выявлении прямых закрытых повреждений диафрагмы принадлежит методам, позволяющим визуально оценить состояние диафрагмы (видеоторакоскопия, видеолапароскопия, лапаротомия, торакотомия, аутопсия).
Выводы. Расширенное использование видеоторакоскопии при закрытой травме груди выявляет прямые закрытые повреждения диафрагмы в ранние сроки и позволяет избежать поздних осложнений.

1. Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. Москва: Медицина; 1966.

2. Battle CE, Hutchings H, Evans PA. Risk factors that predict mortality in patients with blunt chest wall trauma: a systematic reviewand metaanalysis. Injury. 2012;43(1):8–17. PMID: 21256488 https://doi.org/10.1016/j.injury.2011.01.004

3. Misthos P, Kakaris S, Sepsas E, Athanassiadi K, Skottis I. A prospectiveanalysis of occult pneumothorax, delayed pneumothoraxand delayed hemothorax after minor blunt thoracic trauma. Eur J Cardithorac Surg. 2004;25(5):859-864. PMID: 15082295 https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2004.01.044

4. Plourde M, Emond M, Lavoie A, Guimont C, Le Sage N, ChaunyJ-M, et al. Cohort study on the prevalence and risk factors fordelayed pulmonary complications in adults following minor bluntthoracic trauma. CJEM. 2014;16 (2):136-143. PMID: 24626118 https://doi.org/10.2310/8000.2013.131043

5. Émond M, Sirois MJ, Guimont C, Chauny JM, Daoust R, Bergeron É, et al. Functional impact of a minor thoracic injury: aninvestigation of age, delayed hemothorax, and rib fracture effects. Ann Surg. 2015;262(6):1115-1122. PMID: 25243544 https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000952

6. Mangram AJ, Zhou N, Sohn J, Moeser P, Sucher JF, HollingworthA, et al. Pleural effusion following rib fractures in the elderly: are we being aggressive enough? J Gerontol Geriatr Res. 2016;5(5):1000341. https://doi.org/10.4172/2167-7182.1000341

7. Bouzat P, Raux M, David JS, Tazarourte K, Galinski M, DesmettreT, et al. Chest trauma: First 48 h management. Anaesth Crit Care Pain Med. 2017;36(2):135-145. https://doi.org/10.1016/j.accpm.2017.01.003

8. Prakash PS, Moore SA, Rezende-Neto JB, Trpcic S, Dunn JA, Smoot B, et al. Predictors of retained hemothorax in trauma: Results of an Eastern Association for the Surgery of Trauma multi-institutional trial. J Trauma Acute Care Surg. 2020;89(4):679-685. PMID: 32649619 https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002881

9. Zeiler J, Idell S, Norwood S, Cook A. Hemothorax: A Review of the Literature. Clin Pulm Med. 2020;27(1):1-12. PMID: 33437141 https://doi.org/10.1097/CPM.0000000000000343

10. Корымасов Е.А., Бенян А.С. Оптимизация показаний к торакоскопии при травме грудной клетки. Наука и инновации в медицине. 2017;1(5):65-72. https://doi.org/10.35693/2500-1388-2017-0-1-65-72

11. Grossman MD, Miller D, Scaff DW, Arcona S. When is an elder old? Effect of preexisting conditions on mortality in geriatric trauma. J Trauma. 2002;52(2):242-246. PMID: 11834982 https://doi.org/10.1097/00005373-200202000-00007

12. Bonne S, Schuerer DJ. Trauma in the older adult: epidemiology and evolving geriatric trauma principles. Clin Geriatr Med. 2013;29(1):137-150. PMID: 23177604 https://doi.org/10.1016/j.cger.2012.10.008

13. Wilson MS, Konda SR, Seymour RB, Karunakar MA; Carolinas Trauma Network Research Group. Early Predictors of Mortality in Geriatric Patients With Trauma. J Orthop Trauma. 2016;30(9):e299-304. PMID: 27124822 https://doi.org/ 10.1097/BOT.0000000000000615

14. Joseph B, Pandit V, Zangbar B, Kulvatunyou N, Hashmi A, Green DJ, et al. Superiority of frailty over age in predicting outcomes among geriatric trauma patients: a prospective analysis. JAMA Surg. 2014;149(8):766-772. PMID: 24920308 https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.296

15. Плаксин С.А., Пономарев Д.Н., Соцков А.Ю. Хирургическая тактика при гемотораксе вследствие закрытой травмы груди. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2023;182(3):40-46. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2023-182-3-40-46

16. Плаксин С.А. Диагностика и лечение гемоторакса при закрытой травме груди (обзор литературы). Новости хирургии. 2023;31(2):157-164. https://doi.org/10.18484/2305-0047.2023.2.157

17. Chang SW, Ryu KM, Ryu JW. Delayed massive hemothorax requiring surgery after blunt thoracictrauma over a 5-year period: complicating rib fracture with sharp edge associated with diaphragm injury. Clin Exp Emerg Med. 2018;5(1):60-65. PMID: 29618191 https://doi.org/10.15441/ceem.16.190

18. Gilbert RW, Fontebasso AM, Park L, Tran A, Lampron J. The management of occult hemothoraxin adults with thoracic trauma: A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2020;89(6):1225-1232. PMID: 32925577 https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002936

19. Savage SA, Cibulas GA, Ward TA, Davis CA, Croce MA, Zarzaur BL. Suction evacuation of hemothorax: a prospective study. J Trauma Acute Care Surg. 2016;81(1):58-62. PMID: 27120322 https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001099

20. Ramanathan R, Wolfe LG, Duane TM. Initial suction evacuation of traumatic hemothoraces: a novel approach to decreasing chest tube duration and complications. Am Surg. 2012;78(8):883-887. PMID: 22856496

21. Kugler NW, Carver TW, Milia D, Paul JS. Thoracic irrigation prevents retained hemothorax: a prospective propensity scored analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2017;83(6):1136-1141. PMID: 28930941 https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001700

22. Mergo PJ, Helmberger T, Didovic J, Cernigliaro J, Ros PR, Staab EV. New formula for quantification of pleural effusions from computed tomography. J Thorac Imaging. 1999;14(2):122-125. PMID: 10210486 https://doi.org/10.1097/00005382-199904000-00011

23. Gonzalez G, Robert Ch, Petit L, Biais M, Cedric Carrie C. May the initial CT scan predict the occurrence of delayed hemothoraxin blunt chest trauma patients? Eur J Trauma Emerg Surg. 2021;47(1):71-78. PMID: 32435842 https://doi.org/10.1007/s00068-020-01391-4

24. Malekpour M, Widom K, Dove J, Blansfield J, Shabahang M, Torres D, et al. Management of computed tomography scan detected hemothorax in blunt chest trauma: What computed tomography scan measurements say? World J Radiol. 2018;10(12):184-189. PMID: 30631406 https://doi.org/10.4329/wjr.v10.i12.184

25. Wurmb TE, Quaisser C, Balling H, Kredel M, Muellenbach R, Kenn W, et al. Whole-body multislice computed tomography (MSCT) improves trauma care in patients requiring surgery after multiple trauma. Emerg Medi J. 2011;28(4):300-304. PMID: 20659885 https://doi.org/10.1136/emj.2009.082164

26. Palm HG, Kulla M, Wettberg M, Lefering R, Friemert B, Lang P, et al. Changes in trauma management following the implementationof the whole-body computed tomography: a retrospectivemulti-centre study based on the trauma registry of the German Trauma Society (Trauma Register DGU®). Eur J Trauma Emerg Surg. 2018;44(5):759-766. PMID: 29101416 https://doi.org/10.1007/s00068-017-0870-y

27. Lee KL, Graham CA, Lam JMY, Yeung JHH, Ahuja AT, Rainer TH. Impact on trauma patient management of installing a computedtomography scanner in the emergency department. Injury. 2009;40(8):873–875. PMID: 19394016 https://doi.org/10.1016/j.injury.2008.12.001

28. Hilaire de Malleray, Lisa Hackenberg, Michael Cardinale1, Erwin Kollig, Robert Schwab, Julien Bordes. Dan Bieler. EuroTrauma, delays in access to bleeding control. A comparison between a conventional and a hybrid trauma center, both Europeanmilitary trauma centers. Europ J of Trauma and Emerg Surgery. 2024;50:1399–1406. https://doi.org/10.1007/s00068-024-02455-5

29. Chien C-Y, Chen Y-H, Han S-T, Blaney GN, Huang T-S, ChenK-F. The number of displaced rib fractures is more predictive forcomplications in chest trauma patients. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25(1):19. PMID: 28241883 https://doi.org/10.1186/s13049-017-0368-y